人权事务委员会

第2123/2011号来文

委员会第一一二届会议通过的决定(2014年10月7日至31日)

提交人：	Olga Tonenkaya(无代理律师)
据称受害人：	来文提交人的已故姐姐Lyudmila Golosubina
所涉缔约国：	乌克兰
来文日期：	2011年10月28日(初次提交)
参考文件：	特别报告员根据议事规则第97条做出的决定，于2011年12月20日转发缔约国(未作为文件印发)
意见的通过日期：	2014年10月28日
所涉事由：	未对提交人姐姐的死亡原因进行充分调查
实质性问题：	生命权；公平审判权
程序性问题：	未用尽国内补救办法
《公约》条款：	第六条第一款；第十四条第一款
《任择议定书》条款：	第二条；第五条第2款(乙)项

附件

人权事务委员会根据《公民权利和政治权利国际公约任择议定书》通过的决定(第一一二届会议)

事由

第2123/2011号来文的决定*

提交人：	Olga Tonenkaya(无代理律师)
据称受害人：	来文提交人的已故姐姐Lyudmila Golosubina
所涉缔约国：	乌克兰
来文日期：	2011年10月28日(初次提交)

根据《公民权利和政治权利国际公约》第二十八条设立的人权事务委员会，

于2014年10月28日举行会议，

结束了对Olga Tonenkaya根据《公民权利和政治权利国际公约任择议定书》之规定代表其已故姐姐Lyudmila Golosubina提交人权事务委员会的第2123/2011号来文的审议，

考虑了来文提交人和缔约国提出的全部书面材料，

通过了如下决定：

关于可否受理的决定

1. 来文提交人是Olga Tonenkaya, 乌克兰国民，出生于1967年2月9日。她代表已故姐姐Lyudmila Golosubina(Holoshubina, 出生于1963年7月5日)提交来文。提交人声称缔约国当局在提交人姐姐的死亡问题上违反了《公约》第六条第一款和第十四条第一款之规定，据报告，她的姐姐是由于未得到充分医治而死亡。提交人无代理律师。

提交人陈述的事实

2.1 2006年11月6日，提交人的姐姐到乌克兰Storozynets中央区医院创伤科就医，说她左小腿痛。她被诊断出左胫骨闭合性骨折。当天，医生对骨折处进行了麻醉治疗并使用石膏模型进行固定。2006年11月8日，医生在对患者注射麻药之后试图对骨折部分进行复位。Golosubina女士当时身体状况良好。

2.2 2006年11月10日，Golosubina女士的健康状况被认为令人满意。她对医生抱怨说石膏有点紧，但医生让她以门诊病人身份出院了。

2.3 2006年11月27日，在一次检查中，Golosubina女士又向医生抱怨说石膏模型太紧。原计划于2006年12月4日换石膏模型。2006年11月30日，她的健康状况恶化，并被转到乌克兰Storozynets区医院。心脏检查未查出任何异常，医疗人员决定她没有理由住院。

2.4 2006年12月4日，Golosubina女士按计划换石膏模型。不过，她并没有受到任何治疗，因为所有医疗人员都出去接受培训了。区医院创伤科拒绝为她提供治疗，理由是没有急迫性。她又到一个地方诊所求助，在那里，医生既没有给她任何治疗，也未建议她在一周内进行医学检查。

2.5 2006年12月5日，Golosubina女士的健康状况进一步恶化，她又被送回Storozynets区医院。据医院当时一位值班工作人员称，她的病情很严重，据报告称是由于神经衰弱导致的。她当天在头颈外科住院；不过，她一直到2006年12月6日才得到治疗，当时要求她转到Cernivitsi地区精神病院。

2.6 2006年12月6日，Golosubina女士被转到Cernivitsi地区精神病院，并于2006年12月7日在那里死亡，医院没有做出任何诊断。当天进行的尸体解剖表明她左小腿患有静脉血栓性静脉炎。

2.7 提交人向Storozynets区检察院提出申诉，指控医院存在治疗不当行为，而检察院于2007年2月12日决定不启动刑事诉讼程序。2007年4月3日，Cernivitsi区检察院驳回了提交人有关撤销区检察官不起诉决定的申请。2007年4月28日，Cernivitsi地区Storozynets区法院拒绝撤销检察院的决定，并驳回了提交人的主张。2007年6月1日，Cernivitsky地区法院驳回了提交人的上诉，因而，区法院的裁决成为终局裁决。考虑到为提起刑事诉讼所提出的上诉的性质和数量，加上地区法院未就有关进一步可用的国内补救办法裁决提出指导意见，提交人坚持认为可以利用的所有有效国内补救办法已经用尽。

2.8 2007年6月21日，提交人向欧洲人权法院提出申诉，该申诉的登记编号为27433/07,指控缔约国当局违反《保护人权与基本自由公约》(《欧洲人权公约》)第二、第六和第十三条之规定。但是，欧洲人权法院在2011年9月22日由单一法官做出的裁决中认为，提交人的申请不属于法院的管辖范围，并且认为，根据《欧洲人权公约》第三十四和第三十五条之规定，案件不可受理，但未说明裁决的具体理由。

申诉

3.1 提交人指控缔约国当局违反《公约》第六条第一款和第十四条第一款之规定，因治疗不当而导致提交人的姐姐死亡且事后拒绝其启动对这一问题进行刑事调查的申请。

3.2 据指称，拒绝启动刑事诉讼程序阻碍了对提交人的姐姐的死亡原因进行有效调查，包括得到医学治疗的具体类型；引起对普遍保护生命权的怀疑；并且无法对所称医疗人员存在的过失进行问责，也无法接受充分的赔偿。

3.3 提交人还指称，除了违反上述条款之外，在遵守医疗标准方面的严重错误也导致潜在血栓症候被忽略且未得到治疗，加上地区医院创伤科未能收治Golosubina女士，并且最终被精神病诊所收治，导致了提交人姐姐的死亡。

缔约国关于可否受理和案情的意见

4.1 2013年7月19日，缔约国主张，根据《任择议定书》第五条第2款(乙)项，应该宣布来文不可受理，因为提交人未能用尽国内可用的补救办法。具体来讲，缔约国主张，提交人有机会根据乌克兰《刑事诉讼法》第383和第384条之规定对上诉法院2007年6月1日的裁决提出撤销上诉。缔约国主张，根据其已经掌握的、与上诉中所提出理由有关的记录和补充证据，最高上诉法院证实了其下级法院裁决的合法性和有效性。最高上诉法院有义务对下级法院的违法行为予以补救。最高上诉法院可以修正下级法院的裁决，或按如下理由撤销下级法院的裁决并将案件发出重审：严重违反刑事程序规则以及错误适用刑事法规。

4.2 关于案情，缔约国主张，Cernivitsky地区检察院于2006年12月29日接到提交人的申诉，请求针对Storozynetska中央区医院治疗人员因治疗措施不当导致提交人姐姐死亡的行为启动刑事调查。检察院根据《刑事诉讼法》(1960年)第97条展开调查，并决定拒绝针对医院医生提起刑事诉讼，“原因是其行为中没有犯罪事实”。2007年4月28日，Storozynets区法院根据一位专家证人的证词审理了提交人针对上述裁决的上诉请求，该专家声称，医生在确定对提交人姐姐病情的正确诊断或为其提供及时护理方面没有过错。因此，法院驳回了提交人的上诉请求。2007年6月1日，Cernivitsky地区上诉法院审理并拒绝了提交人的第二次上诉请求。它确定，根据“2006年12月7日第47号病理解剖研究的结论，Holoshubina L.D.死亡的直接原因是肺动脉血栓栓塞症”。缔约国还坚持认为，根据2007年2月7日法医专家委员会的结论，提交人姐姐的死亡不可避免，且“无论为其提供何种水平和范围的医疗援助，死亡的情况都会发生”。

提交人关于缔约国意见的评述

5.1 2013年12月11日，提交人主张，2006年12月7日对她姐姐的尸体进行验尸的结果表明，她脚后跟的一块骨头存在一处二次性长达一个月的闭合性骨折，但医生并没有发现它，而且该处骨折可能会引起血栓性静脉炎。

5.2 提交人还主张，2011年12月19日，提交人向Storozynets区法院提出民事诉讼，请求对因误诊和治疗错误导致自然人死亡的不幸事件予以赔偿。在法庭诉讼中，提交人一再请求进行独立尸检，但她的请求被忽略。2013年3月20日，缔约国卫生部中央法医局进行了一次法医鉴定，但鉴定并不全面，也不客观，且据提交人称，鉴定“值得怀疑”。鉴定未能全面答复提交人的姐姐的死亡原因，因为法院未提供关于她姐姐案件的初步医疗资料。提交人主张，检察院在2007年拿走了所有初步医疗资料，且这些文件随后消失了。她坚持认为各级法院均拒绝她的赔偿主张，并请求委员会审查其来文的案情。

提交人提交的其他材料

6.1 2014年1月13日，提交人重申，她与受害人的母亲在2011年12月19日向Storozynets区法院提出民事诉讼，请求对因误诊和治疗错误导致受害人死亡的不幸事件予以赔偿。在初审法院和上诉法院拒绝其权利主张之后，她们向最高上诉法院提出上诉。尽管她们在上诉中提出多次违反程序的事实，但乌克兰高等专业法院拒绝开始审理案件。鉴于以上情况，有关缔约国声称最高上诉法院对案件进行复审并对下级法院所有违反情况进行补救的主张与事实不符，提交人向最高上诉法院提出上诉的结果就是证明。她坚持认为，撤销上诉不是有效救济，而且她已经用尽所有可用的有效补救办法。

6.2 关于缔约国关于案情的意见，提交人重申了与她试图启动对其姐姐死亡的刑事诉讼有关的事实；强调了原始医疗资料已经丢失的事实；并坚持认为检察院和法院在2007年尽一切可能“隐藏医生行为中的犯罪事实”。她质疑法医鉴定的客观性，并重申医生未能发生她姐姐脚后跟的一处二次性骨折且未能给予血栓性静脉炎适当治疗。

委员会需要处理的问题和议事情况

审议可否受理问题

7.1 在审议来文所载任何主张之前，人权事务委员会必须根据议事规则第93条做出决定，确定根据《公约任择议定书》之规定来文是否可以受理。

7.2 委员会已按照《任择议定书》第五条第2款(甲)项之要求确定，其他国际调查或解决程序未对这一问题正在进行调查。

7.3 委员会注意到提交人声称缔约国当局违反了《公约》第十四条第一款之规定，但同时注意到提交人未能从可受理性角度证实她所提出的事实如何违反第十四条之规定，并因此认定根据《任择议定书》第二条之规定案件不可受理。

7.4 关于用尽国内补救办法问题，就其余主张而言，委员会注意到缔约国的主张，即提交人未能根据《刑事诉讼法》第384和第385条之规定对上诉法院2007年6月1日的裁决提出最高上诉。委员会注意到提交人的主张，即上述上诉本应无效，但忆及仅仅对国内补救有效性的怀疑不能免除提交人必须用尽国内补救的要求，且履行合理程序规则是申诉人自己的责任。因此，委员会认为，根据《任择议定书》第二条和第五条第2款(乙)项之规定，提交人未能用尽国内补救办法。

8. 因此，人权事务委员会决定：

根据《任择议定书》第二条和第五条第2款(乙)项之规定，来文不可受理；

本决定应转发缔约国和来文提交人。