اللجنة المعنية بحقوق الإنسان
البلاغ رقم 2123/2011
قرار اعتمدته اللجنة في دورتها 112 (7 - 31 تشرين الأول/أكتوبر 2014)
المقدم من: أولغا توننكايا (لا يمثلها محامٍ)
الشخص المدعى أنه ضحية: الشقيقة المتوفاة لصاحبة البلاغ، ليودميلا غولوسوبينا
الدولة الطرف: أوكرانيا
تاريخ تقديم البلاغ: 28 تشرين الأول/أكتوبر 2011 (تاريخ الرسالة الأولى)
الوثائق المرجعية: القرار الذي اتخذه المقرر الخاص بموجب المادة 97 والذي أُحيل إلى الدولة الطرف في 20 كانون الأول/ديسمبر 2011 (لم يصدر في شكل وثيقة)
تاريخ اعتماد القرار: 28 تشرين الأول/أكتوبر 2014
الموضوع: قصور التحقيق في سبب وفاة شقيقة صاحب ة البلاغ
المسائل الموضوعية: الحق في الحياة؛ المحاكمة العادلة
المسائل الإجرائية: عدم استنفاد سبل الانتصاف المحلية
مواد العهد: 6، الفقرة 1؛ و14، الفقرة 1
مواد البروتوكول الاختياري: 2؛ و5، الفقرة 2(ب)
المرفق
القرار الذي اعتمدته اللجنة المعنية بحقوق الإنسان بموجب البروتوكول الاختياري الملحق بالعهد الدولي الخاص بالحقوق المدنية والسياسية (الدورة 112)
بشأن
البلاغ رقم 2123/2011 *
المقدم من: أولغا توننكايا (لا يمثلها محامٍ)
الشخص المدعى أنه ضحية: الشقيقة المتوفاة لصاحبة البلاغ، ليودميلا غولوسوبينا
الدولة الطرف: أوكرانيا
تاريخ تقديم البلاغ : 28 تشرين الأول/أكتوبر 2011 (تاريخ الرسالة الأولى)
إن اللجنة المعنية بحقوق الإنسان ، المنشأة بموجب المادة 28 من العهد الدولي الخاص بالحقوق المدنية والسياسية،
وقد اجتمعت في 28 تشرين الأول/أكتوبر 2014،
وقد فرغت من النظر في البلاغ رقم 2123 /2011 ، الذي قدمته إلى اللجنة المعنية بحقوق الإنسان أولغا توننكايا بالنيابة عن شقيقتها المتوفاة، ليودميلا غولوسوبينا، بموجب البروتوكول الاختياري الملحق بالعهد الدولي الخاص بالحقوق المدنية والسياسية،
وقد وضعت في اعتبارها جميع المعلومات المكتوبة التي أتاحتها لها صاحبة البلاغ والدولة الطرف،
تعتمد ما يلي:
قرار بشأن مقبولية البلاغ
1- صاحبة البلاغ هي أولغا توننكايا، وهي مواطنة أوكرانية ولدت في 9 شباط/ فبراير 1967. وقد قدمت السيدة توننكايا البلاغ بالنيابة عن شقيقتها المتوفاة ليودميلا غولوسوبينا (هولوسوبينا)، المولودة في 5 تموز/يوليه 1963. وتزعم صاحبة البلاغ أن سلطات الدولة الطرف قد انتهكت أحكام الفقرة 1 من المادة 6 والفقرة 1 من المادة 14 من العهد فيما يخص وفاة شقيقتها التي نجمت، كما تقول، عن قصور العلاج الطبي ( ) . وصاحبة البلاغ غير مُمثَّلة بمحامٍ.
الوقائع كما عرضتها صاحبة البلاغ
2-1 في 6 تشرين الثاني/نوفمبر 2006، التمست شقيقة صاحبة البلاغ العلاج الطبي في وحدة الرضحيات التابعة للمستشفى المركزي في ستوروزينتس بأوكرانيا، حيث كانت تعاني آلاماً في أسفل ساقها اليسرى. وقد دلَّ تشخيص حالتها على أنها مصابة بكسر مُغلق في عظمة القصبة اليسرى (الظنبوب). وفي اليوم نفسه، عولجت العظمة المكسورة، بعد التخدير، وجُبِّرت بجبيرة من الجص. وفي 8 تشرين الثاني/نوفمبر 2006، جرت محاولة لإعادة العظمة إلى موضعها بعد التخدير. وفي ما عدا ذلك، كانت الحالة الصحية للسيدة غولوسبينا مُرضية.
2-2 وفي 10 تشرين الثاني/نوفمبر 2006، اعتُبرت الحالة الصحية للسيدة غولوسبينا مُرضية. وقد اشتكت من أن جبيرة الجص التي جُبِّرت بها ساقها كانت شديدة الضيق، لكنها غادرت المستشفى بعد ذلك لكونها من مرضى العيادات الخارجية.
2-3 وفي 27 تشرين الثاني/نوفمبر 2006، وأثناء خضوعها لفحص طبي، اشتكت السيدة غولوسبينا مرة أخرى من كون جبيرة الجص شديدة الضيق. وكان من المقرر استبدال الجبيرة في 4 كانون الأول/ديسمبر 2006. وفي 30 تشرين الثاني/نوفمبر 2006، تدهورت حالتها الصحية فنُقلت إلى المستشفى المركزي في ستوروزينتس ، حيث أُجري فحص للقلب لم يكشف عن وجود أي شيء غير عادي ومن ثمّ فقد قرر الأطباء أنه ليس هناك ما يستدعي بقاءها في المستشفى.
2-4 وفي 4 كانون الأول/ديسمبر 2006، توجهت السيدة غولوسبينا إلى المستشفى لكي يتم، حسبما كان مقرراً، استبدال جبيرة الجص. غير أنها لم تتلقَّ أي علاج لأن جميع الموظفين الطبيين كانوا قد خرجوا للحصول على تدريب. وقد رفضت وحدة الرضحيات التابعة للمستشفى المركزي تقديم العلاج لها بحجة أن حالتها ليست من حالات الطوارئ العاجلة، فلجأت إلى مستوصف محلي لم يُقدِّم لها أي علاج هو الآخر بل أوصى بأن يُجرى لها فحص طبي في غضون أسبوع.
2-5 وفي 5 كانون الأول/ديسمبر 2006، حدث مزيد من التدهور في الحالة الصحية للسيدة غولوسبينا فأُعيدت إلى المستشفى المركزي في ستوروزينتس. وقد أفاد موظف من موظفي المستشفى المناوبين آنذاك بأن حالتها الصحية كانت خطيرة نتيجة لإصابتها، كما ذُكر، بوهن عصبي. وقد أُدخلت إلى المستشفى في ذلك اليوم وأودعت في قسم جراحة الرأس والرقبة؛ غير أنها لم تتلقَّ أي علاج حتى 6 كانون الأول/ديسمبر 2006 عندما طُلب نقلها إلى مستشفى الأمراض النفسانية الإقليمي في سيرنيفيتسي.
2-6 وفي 6 كانون الأول/ديسمبر 2006، نُقلت السيدة غولوسوبينا إلى مستشفى الأمراض النفسانية الإقليمي في سيرنيفيتسي حيث توفيت في 7 كانون الأول/ديسمبر 2006 من دون إجراء تشخيص لحالتها. وقد كشف تشريح الجثة الذي أُجري في اليوم نفسه عن إصابتها بتخثر دموي في أوردة الجزء الأسفل من ساقها اليسرى.
2-7 وقدمت صاحبة البلاغ شكوى إلى مكتب المدعي العام لمنطقة ستورو زينتسكي تزعم فيها حدوث أخطاء في الممارسة الطبية، ولكن المكتب قرر في 12 شباط/فبراير 2007 عدم إقامة أي دعوى جنائية. وفي 3 نيسان/أبريل 2007، رفض مكتب المدعي العام الإقليمي في سيرنيفيتسي طلب صاحبة البلاغ إلغاء القرار السلبي الصادر عن مكتب المدعي العام لمنطقة ستوروزينتسكي . وفي 28 نيسان/أبريل 2007، رفضت محكمة ستوروزينتسكي ، بمنطقة سيرنيفيتسي، إلغاء قراري مكتبي المدعَيْن العامَيْن، كما رفضت ادعاءات صاحبة البلاغ. وفي 1 حزيران/يونيه 2007، رفضت محكمة سيرنيفيتسي الإقليمية استئناف صاحبة البلاغ، وبذلك أصبح قرار رفض الدعوى الصادر عن المحكمة الأولى نهائياً. وبالنظر إلى طبيعة وعدد دعاوى الاستئناف التي رُفعت للشروع في إجراءات جنائية، إضافة إلى خلو قرار المحكمة الإقليمية من أي إرشادات بشأن ما هو متاح من سبل الانتصاف المحلية الأخرى، تزعم صاحبة البلاغ أنها استنفدت جميع سبل الانتصاف المحلية الفعالة.
2-8 وفي 21 حزيران/يونيه 2007، قدمت صاحبة البلاغ شكوى إلى المحك م ة الأوروبية لحقوق ال إنسان سُجِّلت تحت الرقم 27433/7. زعمت فيها حدوث انتهاكات لأحكام المواد 2 و6 و13 من اتفاقية حماية حقوق الإنسان والحريات الأساسية (الاتفاقية الأوروبية لحقوق الإنسان). غير أن المحكمة الأوروبية لحقوق الإنسان اعتبرت، في قرار صادر عن قاضٍ منفرد في 22 أيلول/سبتمبر 2011، أن طلب صاحبة البلاغ لا يدخل في نطاق اختصاص المحكمة وأن دعواها غير مقبولة بموجب المادتين 34 و35 من الاتفاقية من دون تقديم أي أسباب محددة لاتخاذ القرار.
الشكوى
3-1 تزعم صاحبة البلاغ أن أحكام الفقرة 1 من المادة 6 والفق رة 1 من المادة 14 من العهد قد ا نت ُ هكت فيما يتصل بوفاة شقيقتها نتيجة لعدم تلقيها علاج طبي مناسب وما أعقب ذلك من رفض لطلب صاحبة البلاغ إجراء تحقيق جنائي في المسألة.
3-2 وتدّعي صاحبة البلاغ أن رفض الشروع في إجراءات الدعوى الجنائية قد حال دون إجراء تحقيق فعال في أسباب وفاة شقيقتها، بما في ذلك تحديد نوع العلاج الطبي الذي حصلت عليه تحديداً دقيقاً؛ وأن هذا الرفض يُلقي ظلالاً من الشك فيما يتعلق بالحماية العامة للحق في الحياة، ويجعل من المستحيل إثبات المسؤولية عن الإهمال من قِبل الموظفين الطبيين أو الحصول على تعويض مناسب.
3-3 وتزعم صاحبة البلاغ أيضاً أنه، بالإضافة إلى انتهاكات أحكام المادتين المذكورتين أعلاه، أدى الإخفاق الكبير في الامتثال للمعايير الطبية إلى إغفال الأعراض التي تدل على احتمال إصابة شقيقتها بجلطة في الأوعية الدموية ومن ثمّ عدم تلقيها للعلاج المناسب. وتقول صاحبة البلاغ إن هذا، إضافة إلى رفض إدخال شقيقتها إلى وحدة الرضحيات في المستشفى الإقليمي وإدخالها في النهاية إلى عيادة الأمراض النفسانية، قد أدى إلى وفاتها.
ملاحظات الدولة الطرف بشأن مقبولية البلاغ وأسسه الموضوعية
4-1 في 19 تموز/يوليه 2013، ذكرت الدولة الطرف أن البلاغ ينبغي أن يُعتبر غير مقبول بموجب الفقرة 2(ب) من المادة 5 من البروتوكول الاختياري لأن صاحبة البلاغ لم تستنفد جميع سبل الانتصاف المحلية المتاحة. وعلى وجه التحديد، تدفع الدولة الطرف بأن الفرصة كانت متاحة لصاحبة البلاغ لتقديم دعوى استئناف بالنقض لإبطا ل الحكم الصادر عن محكمة الاستئناف في 1 حزيران/يونيه 2007 وفقاً للمادتين 383 و384 من قانون الإجراءات الجنائية في أوكرانيا. وتقول الدولة الطرف إن محاكم النقض تتحقق من مدى قانونية وصلاحية أحكام المحاكم الأدنى درجة بالاستناد إلى محضر المحكمة المتاح وما يتوفر من أدلة إضافية فيما يتعلق بالحجج المثارة في دعوى الاستئناف. وتفيد الدولة الطرف بأن محاكم النقض مُلزمة بمعالجة ما ترتكبه المحاكم الأدنى درجة من انتهاكات لأحكام القانون. ويجوز لمحكمة النقض أن تُعدِّل حكم المحكمة الأدنى درجة أو أن تُلغيه وأن تعيد ملف القضية إلى المحكمة الأدنى درجة من أجل إعادة المحاكمة وذلك على أساس: حدوث إخلال كبير بقواعد الإجراءات الجنائية، وتطبيق أحكام القانون الجنائي تطبيقاً خاطئاً.
٤-٢ وفيما يتعلق بالأسس الموضوعية للقضية، تقول الدولة الطرف إنه في ٢٩ كانون الأول/ديسمبر ٢٠٠٦، تلقى مكتب المدعي العام لمنطقة سيرنفيتسكي شكوى صاحبة البلاغ التي تطلب فيها فتح تحقيق جنائي في أفعال الموظفين الطبيين في مستشفى ست و رو زينتسكا المركزي بسبب قصور الرعاية الطبية التي تلقتها شقيقتها مما أفضى إلى وفات ه. وقد أجرى مكتب المدعي العام تحقيقاً بموجب المادة ٩٧ من قانون الإجراءات الجنائية (١٩٦٠) وقرر رفض إقامة دعوى جنائي ة ضد أطباء المستشفى "نظراً لخلو أعمالهم من أي فعل جرمي". وفي ٢٨ نيسان/ أبريل ٢٠٠٧، نظرت محكمة ستوروزينتسكي في طعن صاحبة البلاغ في هذا القرار، بالاستناد إلى إفادة شاهد خبير قال إن أخطاءً قد شابت عمل الأطباء في تشخيص حالة شقيقة صاحبة البلاغ تشخيصاً صحيحاً أو في توفير الرعاية الطبية لها في الوقت المناسب . وتبعاً لذلك، رفضت المحكمة دعوى الاستئناف . وفي ١ حزيران/يونيه ٢٠٠٧، راجعت محكمة الاستئناف في منطقة سيرن ي فيتسكي استئناف صاحبة البلاغ ورفضه ٫ وقررت المحكمة أنه وفقاً للاستنتاج الذي خلص إليه "البحث التشريحي المرضي رقم ٤٧ الذي أُجري في ٧ كانون الأول/ديسمبر ٢٠٠٦، فإن السبب المباشر لوفاة ل . د . هولوسوبينا هو انصمام الرئة التخثري" . وتقول الدولة الطرف كذلك إنه وفقاً للاستنتاج الذي خلصت إليه لجنة خبراء في الطب الشرعي في ٧ شباط/ فبراير ٢٠٠٧، كانت وفاة شقيقة صاحبة البلاغ محتّمة، وهي "كانت ستحدث بصرف النظر عن مستوى ونطاق المساعدة الطبية المقدمة إليها" .
تعليقات صاحبة البلاغ على ملاحظات الدولة الطرف
٥-١ في ١١ كانون الأول/ديسمبر ٢٠١٣، ذكرت صاحبة البلاغ أن عملية تشريح جثة شقيقتها في ٧ كانون الأول/ديسمبر ٢٠٠٦ كشفت عن إصابتها بكسر آخر حدث منذ شهر في عظمة في أخمص قدمها، وهو كسر لم يكشفه الأطباء ويمكن أن يكون قد تسبب في انصمام الرئة التخثري ( ) .
5-2 وتقول صاحبة البلاغ أيضاً إنها أقامت، في 19 كانون الأول/ديسمبر 2011، دعوى مدنية في محكمة ستوروزينتسكي حيث طالبت بتعويض عما أصابها من كرب من جراء وفاة شخص نتيجة للإهمال في إجراء تشخيص صحيح وتقديم العلاج المناسب. وأثناء إجراءات المحكمة، طلبت صاحبة البلاغ مراراً وتكراراً إجراء تشريح للجثة من قبل هيئة مستقلة إلا أنه لم يُلتفت إلى طلباتها هذه. وفي 20 آذار/مارس 2013، أجرى المكتب المركزي للطب الشرعي التابع لوزارة الصحة في الدولة الطرف فحص طب شرعي لم يكن شاملاً ولا موضوعياً، وتقول صاحبة البلاغ إنه كان "مثيراً للريبة". ولم يقدّم هذا الفحص أجوبةً شاملة فيما يتعلق بأسباب وفاة شقيقتها، حيث إن المحكمة لم تقدم المستندات الطبية الأولية المتعلقة بحالتها. وتقول صاحبة البلاغ إن مكتب المدعي العام قد تلقى جميع المستندات الطبية الأولية في عام 2007 وإن هذه المستندات اختفت بعد ذلك ( ) . وتضيف صاحبة البلاغ ب أ ن المحاكم بمختلف درجاتها قد رفضت مطالباتها بالتعويض، ومن ثم فهي تطلب إلى اللجنة النظر في الأسس الموضوعية لبلاغها.
معلومات إضافية قدّمتها صاحبة البلاغ
6-1 في 13 كانون الثاني/يناير 2014، أكدت صاحبة البلاغ مرة أخرى أنه في 19 كانون الأول/ديسمبر 2011، قامت هي ووالدة الضحية برفع دعوى مدنية في محكمة ستوروزينتسكي طلبتا فيها تعويضاً عما أصابهما من كرب نتيجةً لوفاة شخص بسبب إهمال في تشخيص حالة الضحية تشخيصاً صحيحاً وفي تقديم العلاج المناسب. وبعد رفض الدعوى من قبل المحكمة الابتدائية ومن ثم محكمة الاستئناف، لجأتا إلى رفع دعوى استئناف بالنقض. وبالرغم من الانتهاكات الإجرائية العديدة التي أثارتاها في دعوى الاستئناف هذه، رفضت محكمة أوكرانيا العليا المتخصصة الدعوى. وبالنظر إلى ما تقدم، فإن تأكيد الدولة الطرف بأن محاكم النقض تراجع وتعالج جميع الانتهاكات التي ترتكبها المحاكم الأدنى درجة هو تأكيد لا يتوافق مع الحقائق، وهو ما تثبته نتيجة دعوى الاستئناف بالنقض التي رفعتها صاحبة البلاغ. وهي تقول إن الاستئناف بالنقض لا يمثل سبيل انتصاف فعالاً وإنها قد استنفدت جميع سبل الانتصاف الفعالة والمتاحة.
6-2 وفيما يتعلق بملاحظات الدولة الطرف بشأن الأسس الموضوعية للقضية، تؤكد صاحبة البلاغ مرة أخرى الوقائع المتعلقة بما قامت به من محاولات لرفع دعوى جنائية فيما يتصل بوفاة شقيقتها، وتؤكد أن المستندات الطبية الأصلية قد فُقدت، وتزعم أن مكتب المدعي العام والمحاكم قد فعلت كل ما يمكنها أن تفعله من أجل "إخفاء الجريمة التي انطوت عليها أفعال الأطباء". وهي تطعن في موضوعية فحص الطب الشرعي وتؤكد مرة أخرى أن الأطباء قد أخفقوا في كشف وجود كسر ثانٍ في أخمص قدم شقيقتها كما أخفقوا في معالجة إصابتها بانصمام الرئة التخثري.
المسائل والإجراءات المعروضة على اللجنة
النظر في مقبولية البلاغ
7-1 قبل النظر في أي ادعاءات ترد في بلاغ ما، يجب على اللجنة المعنية بحقوق الإنسان، وفقاً للمادة 93 من نظامها الداخلي أن تبت في ما إذا كان البلاغ مقبولاً أم لا بموجب البروتوكول الاختياري الملحق بالعهد.
7-2 وقد تحققت اللجنة، على النحو الذي تقتضيه أحكام الفقرة 2(أ) من المادة 5 من البروتوكول الاختياري، من أن المسألة نفسها ليست موضع دراسة في إطار أي إجراء آخر من إجراءات التحقيق الدولي أو التسوية الدولية.
7-3 وتحيط اللجنة علماً بما ادعته صاحبة البلاغ من حدوث انتهاكات لأحكام الفقرة 1 من المادة 14 من العهد، ولكنها تلاحظ أن صاحبة البلاغ لم تثبت بالأدلة، لأغراض المقبولية، كيف أن الوقائع التي عرضتها تتعارض مع أحكام المادة 14، وبالتالي فإن اللجنة ترى أن هذه الادعاءات غير مقبولة بموجب المادة 2 من البروتوكول الاختياري.
7-4 وبخصوص مسألة استنفاد سبل الانتصاف المحلية، فيما يتعلق بالادعاءات المتبقية، تلاحظ اللجنة أن ما قالته الدولة الطرف من أن صاحبة البلاغ لم ترفع دعوى استئناف بالنقض لإبطال حكم محكمة الاستئناف الصادر في 1 حزيران/يونيه 2007 وفقاً للماد تين 384 و385 من قانون الإجراءات الجنائية. وتلاحظ اللجنة ما قالته صاحبة البلاغ من أنه لو كانت قد لجأت إلى إجراء الاستئناف المذكور أعلاه لما كان ذلك فعالاً، ولكن اللجنة تُذكّر بأن مجرد الشك في فعالية سبل الانتصاف المحلية لا يعفي صاحب البلاغ من استيفاء شرط استنفاد سبل الانتصاف هذه، وأن استيفاء متطلبات القواعد الإجرائية المعقولة هو مسؤولية تقع على عاتق المدعي نفسه ( ) . وبالتالي فإن اللجنة تعتبر أن صاحبة البلاغ لم تستنفد سبل الانتصاف المحلية بموجب المادة 2 والفقرة 2(ب) من المادة 5 من البرتوكول الاختياري.
8- ولذلك فإن اللجنة المعنية بحقوق الإنسان تقرر ما يلي:
(أ) اعتبار البلاغ غير مقبول بموجب المادة 2 والفقرة 2(ب) من المادة 5 من البروتوكول الاختياري؛
(ب) إبلاغ الدولة الطرف وصاحبة البلاغ بهذا القرار.