Организация Объединенных Наций

CCPR/C/137/D/3171/2018

Международный пакт о гражданских и политических правах

Distr.: General

19 June 2023

Russian

Original: English

Комитет по правам человека

Соображения в отношении сообщения № 3171/2018, принятые Комитетом в соответствии с пунктом 4 статьи 5 Факультативного протокола*,**

Сообщение п редставлено:

Иваном Йордановым Лазаровым и Йорданом Ивановым Лазаровым (представлены адвокатами Анетой Мирчевой Геновой и Энн Кэмпбелл из Центра по защите прав лиц с ограниченными умственными возможностями)

Предполагаемая жертва:

Валя Йорданова Лазарова

Государство-участник:

Болгария

Дата сообщения:

25 августа 2017 года (первоначальное представление)

Справочная документация:

решение, принятое в соответствии с правилом 92 (пункт 2) правил процедуры Комитета и препровожденное государству-участнику 3 апреля 2018 года (в виде документа не издавалось)

Дата принятия Cоображений:

15 марта 2023 года

Тема сообщения:

право на жизнь

Процедурны й вопрос :

неприемлемость — исчерпание внутренних средств правовой защиты

Вопросы существа:

право на жизнь; пытки и другие жестокие, бесчеловечные или унижающие достоинство виды обращения и наказания; условия содержания под стражей

Статьи Пакта :

6, 7 и 10 (пункт 1)

Статьи Факультативного протокола:

2 и 5 (пункт 2 b))

1.Авторами сообщения являются Иван Йорданов Лазаров и Йордан Иванов Лазаров, действующие от своего имени и от имени своей покойной сестры и дочери соответственно Вали Йордановой Лазаровой. Все они являются гражданами Болгарии. Г-жа Йорданова родилась 25 марта 1974 года. Авторы утверждают, что государство-участник нарушило права г-жи Лазаровой, предусмотренные статьями 6, 7 и 10 (пункт 1) Пакта. Факультативный протокол к Пакту вступил в силу для Болгарии 26 июня 1992 года. Авторы представлены адвокатом.

Факты в изложении авторов

2.1В 1992 году г-же Лазаровой был поставлен диагноз «шизофрения». 6 июня 1998 года семья г-жи Лазаровой, нуждаясь в поддержке для обеспечения ухода за ней, была вынуждена поместить ее в дом-интернат для взрослых, страдающих психическими заболеваниями (дом-интернат «Радовци»), в селе Радовци (Болгария). Дом-интернат «Радовци» — это учреждение, которое управляется и финансируется Министерством труда и социальной политики и мэрией общины Дряново. Г‑жа Лазарова оставалась под опекой дома-интерната «Радовци» до самой смерти, последовавшей в январе 2007 года.

2.211 декабря 1998 года у г-жи Лазаровой была диагностирована интеллектуальная инвалидность, и Великотырновский областной суд признал ее недееспособной. С этого момента ее интересы в качестве опекунов представляли родители. Во время ее девятилетнего пребывания в доме-интернате «Радовци» ее родителям никогда не предлагалось принимать какие-либо решения относительно ее размещения, ухода за ней или ее лечения, которые осуществлялись учреждением.

2.3В октябре 2006 года в результате проверки, проведенной Агентством социальной помощи при Министерстве труда и социальной политики, было установлено, что дом-интернат «Радовци» находится в неудовлетворительном состоянии. Инспекторы обнаружили, что около 20 человек с тяжелыми формами инвалидности изолированы в специализированной палате. Они были заперты в ужасных условиях, босые, немытые, в моче и экскрементах. Агентство распорядилось немедленно закрыть палату. Впоследствии она была закрыта, а 1 ноября 2006 года практика изоляции пациентов была прекращена. Г-жа Лазарова была одной из тех, кто был подвергнут изоляции в специализированной палате.

2.4Утром 3 января 2007 года г-же Лазаровой был введен препарат с седативным эффектом, используемый для купирования состояния возбуждения. После этого выяснилось, что она исчезла из учреждения. Другой пациент сообщил, что она решила сходить в село, так как проголодалась. По словам пациентов, г-жа Лазарова часто плакала, потому что была голодна, а раньше она уже ходила к одному человеку в селе, который давал ей еду. В тот день в учреждении, где проживало 114 человек, в том числе 20 таких пациентов, как г-жа Лазарова, которые сильно нуждались в поддержке, работало 7 сотрудников. В тот день сотрудники провели поиски, которые были завершены к вечеру. В течение ночи ожидалась температура ниже 0 ºС, что создавало существенный риск для г-жи Лазаровой. Имеются сведения о том, что ранее пациенты уже пропадали без вести в условиях экстремальных температур и, предположительно, погибали.

2.5Учреждение обратилось в полицию 3 или 4 января 2007 года, и 4 января 2007 года г-жа Лазарова была объявлена пропавшей без вести. 8 января 2007 года авторов проинформировали о ее исчезновении, и они начали дальнейшие поиски.

2.622 января 2007 года в лесу, расположенном примерно в 20 км от дома-интерната «Радовци», г-жа Лазарова была найдена мертвой пастухом, который сообщил об этом в полицию. Причиной смерти стали переохлаждение и физическое истощение. До обнаружения тела она была мертва не менее 10 дней.

2.7После исчезновения г-жи Лазаровой стало очевидно, что во время пребывания в доме-интернате «Радовци» она подвергалась халатному и жестокому обращению. Эти сведения были получены из акта проверки Агентства социальной помощи, пояснительной записки директора дома-интерната «Радовци» и отчета о социальной оценке, подготовленного 1 марта 2006 года комиссией, созданной директором муниципального отдела социальной помощи. В документах содержатся свидетельства жестокого обращения и побоев, предположительно имевших место в учреждении: на телах пациентов были обнаружены синяки и кровь. Записи о приеме лекарств г‑жой Лазаровой в течение нескольких недель до ее смерти не велись, несмотря на то, что она нуждалась в препаратах, которые принимались три раза в день. Любой перерыв в приеме лекарств мог резко ухудшить состояние ее здоровья. Несмотря на запросы авторов в органы власти, не было подготовлено экспертное заключение по поводу приема лекарств г-жой Лазаровой, чтобы определить, могли ли следы препаратов быть обнаружены в ее организме после смерти. В ходе расследования уголовного дела, возбужденного по факту ее исчезновения, руководство дома-интерната «Радовци» признало, что после закрытия специализированной палаты надзор за 20 пациентами, занимавшими эту палату, стал менее эффективным. Бывшие обитатели палаты были предоставлены сами себе, без какой-либо надлежащей поддержки и мер защиты, в том числе свободно ходили по зданиям и двору, что позволяло им незаметно покидать учреждение. Сообщалось, что пациенты могли посещать близлежащее село без присмотра и поддержки.

2.824 января 2007 года авторы подали жалобу прокурору общины Дряново, который возбудил уголовное дело по факту непредумышленного убийства. 8 марта 2007 года следователь полиции Дряново предложил прекратить производство по делу в связи с отсутствием доказательств непредумышленного убийства. 9 марта 2007 года Габровская областная прокуратура также прекратила расследование уголовного дела о непредумышленном убийстве за отсутствием доказательств. Авторы не стали обжаловать это решение, поскольку в своей жалобе они не заявляли о непредумышленном убийстве, а считали, что смерть их родственницы стала следствием систематической халатности и отсутствия надзора и надлежащего ухода. 9 марта 2007 года прокурор общины Дряново отказал в возбуждении уголовного дела по факту халатности, о которой говорилось в жалобе авторов. 27 марта 2007 года авторы обжаловали это постановление. 5 апреля 2007 года прокурор Габровской области отменил постановление прокурора общины об отказе в возбуждении уголовного дела и распорядился провести расследование по факту предполагаемой халатности. 21 мая 2007 года прокурор общины Дряново вновь отказал в возбуждении уголовного дела за отсутствием доказательств преступления, указав, что сотрудники дома-интерната «Радовци» при содействии полиции приложили все разумно необходимые усилия для поиска г-жи Лазаровой. Авторы обжаловали это постановление. 22 июня 2007 года прокурор Габровской области оставил в силе постановление об отказе в возбуждении уголовного дела. Авторы обратились в апелляционную прокуратуру, ссылаясь на недостаточность расследования. 18 августа 2007 года апелляционная прокуратура оставила в силе постановление об отказе в возбуждении уголовного дела. 24 октября 2007 года Верховная кассационная прокуратура подтвердила это постановление.

2.9В марте 2007 года авторы инициировали административное разбирательство в Министерстве труда и социальной политики, требуя, чтобы министерство рассмотрело обвинения в халатном отношении к лечению и уходу в доме-интернате «Радовци», а также в исчезновении и смерти г-жи Лазаровой. В письме от 25 марта 2007 года министерство ответило, что в доме-интернате «Радовци» были приняты своевременные и надлежащие меры, и не стало комментировать обвинения в халатности.

2.1013 ноября 2007 года авторы подали гражданский иск к мэрии общины, Министерству труда и социальной политики и Совету министров, требуя возмещения ущерба, причиненного системной и вопиющей халатностью в доме-интернате «Радовци», которая привела к исчезновению и смерти г-жи Лазаровой. 10 июля 2008 года Административный суд Габровской области потребовал от авторов представить дополнительные сведения о конкретном действии или бездействии, в результате которого истцам был причинен вред. 22 июля 2008 года авторы прислали уточняющее письмо. 23 сентября 2008 года Административный суд Габровской области отказал в возбуждении гражданского дела, указав, что в своих исковых требованиях авторы не выполнили указания суда назвать конкретных должностных лиц и конкретные действия, послужившие основанием для предъявления иска. 12 января 2009 года Верховный административный суд отклонил апелляцию авторов на решение суда.

2.11Авторы также подали жалобу в Европейский суд по правам человека. 26 августа 2014 года Суд в составе семи судей признал жалобой неприемлемой. Относительно утверждений, касающихся статей 3 и 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод (Европейская конвенция по правам человека), в связи с обращением с г‑жой Лазаровой в доме-интернате «Радовци», Суд счел, что авторы не являются жертвами и не имеют права обращаться в Суд с соответствующими требованиями. В отношении утверждений, касающихся статьи 2 Конвенции, Суд постановил, что жалоба неприемлема в связи с неисчерпанием внутренних средств правовой защиты, заключив, что гражданско-правовая защита в Административном суде Габровской области является эффективным средством правовой защиты в данном деле, что заявители не представили разъяснений, запрошенных судом, и что после вынесения судом такого заключения у заявителей оставалась возможность подать новый иск, выполнив соответствующие требования, чего они не сделали.

2.12Авторы утверждают, что гражданское судопроизводство в данном случае не может считаться эффективным средством правовой защиты, поскольку обвинения касаются прав человека, таких как право на жизнь. Кроме того, авторы считают, что запрос Административного суда Габровской области от 10 июля 2008 года показал, что суд не признал, что авторы предъявляют требования в связи со структурным сбоем, ставшим результатом упущений и недостатков в надзоре со стороны нескольких органов власти, а не в связи с одним конкретным незаконным административным актом.

Жалоба

3.1Авторы утверждают, что ненадлежащий и халатный уход за г-жой Лазаровой в доме-интернате «Радовци», ее исчезновение и последующая смерть представляют собой нарушение ее прав, предусмотренных статьями 6, 7 и 10 (пункт 1) Пакта.

3.2Авторы утверждают, что инвалиды имеют право на специальные меры защиты, чтобы они могли пользоваться правом на жизнь, гарантированным статьей 6, наравне с другими. Когда люди находятся под стражей или опекой государства, оно обязано принимать надлежащие меры для защиты их жизни. Авторы отмечают, что на момент смерти г-жа Лазарова находилась под опекой и ответственностью дома-интерната «Радовци», находившегося в ведении государства; что после закрытия специализированной палаты не было предпринято никаких надлежащих мер для обеспечения безопасности г-жи Лазаровой; и что в утро ее исчезновения ей были даны сильные седативные препараты, в связи с чем требовалось усилить меры по присмотру за ней. Надлежащие записи о приеме г-жой Лазаровой лекарств не велись. В день, когда она покинула дом-интернат «Радовци», количество находившихся в нем сотрудников было недостаточным, и ни сотрудники, ни полиция не приняли достаточных мер для поиска г-жи Лазаровой после ее исчезновения.

3.3Авторы считают, что государство-участник также нарушило статью 6 Пакта в связи с тем, что не провело надлежащего расследования обстоятельств смерти г‑жи Лазаровой. Если соответствующее лицо исчезло из-под стражи государства, могут существовать особое обязательство государства провести расследование и презумпция того, что в отсутствие доказательств обратного смерть этого лица может являться результатом нарушения статьи 6. Кроме того, не была проведена проверка в отношении лекарств, которые г-жа Лазарова принимала до своего исчезновения. Наконец, власти не поставили под сомнение предоставленную директором дома-интерната «Радовци» информацию в той части, в которой она противоречила сведениям, сообщенным авторами, не проведя для этой цели собственные проверки.

3.4Авторы утверждают, что г-жа Лазарова, находясь в доме-интернате «Радовци», подвергалась бесчеловечному и унижающему достоинство обращению. Содержание г-жи Лазаровой в специализированной палате, описанное в акте проверки Агентства социальной помощи, равносильно нарушению ее прав, предусмотренных статьей 7 Пакта. В течение длительного времени г-жа Лазарова находилась в небольшом помещении без присмотра, вместе с другими лицами с аналогичной психосоциальной инвалидностью, в моче и экскрементах. Тот факт, что никаких записей о медицинском обслуживании обитателей специализированной палаты и приеме ими лекарств не велось, заставляет задуматься о степени жестокого обращения, которому они могли подвергаться. После закрытия специализированной палаты надлежащий уход за г‑жой Лазаровой не был обеспечен, и имеются доказательства физического вреда, причиненного в результате явных побоев со стороны персонала учреждения или других пациентов, а также в результате голода, недоедания, отсутствия достаточной одежды, применения сильных седативных препаратов без надлежащего контроля и нехватки персонала. В доме-интернате «Радовци» признали, что после закрытия специализированной палаты надзор за ранее находившимися в ней пациентами стал менее эффективным.

3.5Авторы утверждают, что, по крайней мере после проведенной в 2006 году проверки, власти государства-участника знали о недостатках ухода и лечения в доме-интернате «Радовци», которые были равносильны бесчеловечному или унижающему достоинство обращению, и что для исправления ситуации не было предпринято никаких действий. Они утверждают, что лицам, находящимся в учебных заведениях и медицинских учреждениях, должна предоставляться особая защита, отмечают, что должна быть обеспечена особая защита от чрезмерных наказаний, а также отмечают, что необходимо предотвращать обращение, приводящее к физическим и психическим страданиям. Они утверждают, что отказ в предоставлении надлежащего медицинского ухода и лечения и оказании надлежащего внимания в соответствии с потребностями конкретного пациента может быть приравнен к бесчеловечному и унижающему достоинство обращению и что бесчеловечное или унижающее достоинство обращение должно оцениваться с учетом особой уязвимости соответствующего лица, включая любые физические или психические заболевания или инвалидность.

3.6Авторы еще раз подчеркивают, что дом-интернат «Радовци» находится в ведении государства. Поскольку г-жа Лазарова была одним из его пациентов, она фактически была лишена там свободы. До октября 2006 года ее регулярно запирали в специализированной палате. Авторы утверждают, что вышеописанное обращение с г‑жой Лазаровой, когда она была лишена свободы, равносильно нарушению ее прав, предусмотренных статьей 10 (пункт 1) Пакта, поскольку она как инвалид подвергалась бесчеловечному обращению и была лишена присущего ей достоинства.

Замечания государства-участника относительно приемлемости и существа сообщения

4.14 июня 2018 года государство-участник представило свои замечания относительно приемлемости и существа сообщения, выразив сожаление по поводу обстоятельств дела.

4.2Что касается приемлемости, то государство-участник утверждало, что разбирательство в Административном суде Габровской области было инициировано Иваном Йордановым Лазаровым (братом г-жи Лазаровой) от своего имени и от имени семьи (отца и умершей матери г-жи Лазаровой) против мэрии общины Дряново, Министерства труда и социальной политики и Совета министров.

4.3Исходя из обстоятельств дела и руководствуясь постановлением № 169/23.09.2008, Административный суд установил, что истцы требуют возмещения причиненного им нематериального ущерба в размере 99 000 болгарских левов, по 33 000 болгарских левов на каждого истца. Заявленный ущерб был причинен в результате отсутствия надлежащего ухода за стационарными пациентами в доме-интернате для взрослых, страдающих психическими заболеваниями, в селе Радовци (дом-интернат «Радовци»), что, предположительно, стало причиной смерти г‑жи Лазаровой.

4.4Определением Административного суда от 10 июля 2008 года иск был отклонен как не соответствующий критериям приемлемости. Заявителям были даны указания по устранению недостатков. В указании суда прямо говорилось, что неустранение нарушений в установленный срок повлечет за собой отказ в удовлетворении иска с приложенными к нему документами. В своем письменном ответе авторы сообщили об устранении нарушений, указанных в определении суда (пп. 1–3 судебного запроса). Что касается остальных нарушений (п. 4 судебного запроса), то в тексте ответа от 22 июля 2008 года просто перефразировано первоначальное исковое требование без указания вида административной деятельности, в рамках которой были допущены случаи предполагаемого бездействия. Относительно остальных нарушений авторы дали общий ответ, не назвав должностное лицо или должностных лиц, с чьим конкретным поведением были связаны исковые требования. Помимо ответчиков, указанных в первоначальном иске в качестве лиц, ответственных за бездействие, в ответе авторов также упоминается о том, что социальной работой руководит Агентство социальной помощи, что ослабляет исковые требования, предъявленные к первоначально указанным ответчикам. Такая двусмысленность затруднила судебное следствие и не позволила суду вынести решение по существу дела.

4.5В соответствии со статьями 203 и 204 (пункты 1 и 2) Административно-процессуального кодекса иски о возмещении ущерба, причиненного гражданам в результате незаконных актов, действий или бездействия административных органов или должностных лиц, могут быть предъявлены в установленном порядке только после отмены административного акта. В данном случае ни первоначальный иск, ни дополнительный ответ не направлены на прекращение действия, которое основано на административном акте или законе. Авторы не указывают также и на какое-либо бездействие, выразившееся в несовершении действий, которые административный орган должен был в соответствии с законом совершить, если такие действия или бездействие являются причиной предполагаемого ущерба, причиненного истцу. Не приведя обстоятельств, имеющих значение для установления приемлемости поданного ими в административный суд иска, истцы не выполнили указания суда об устранении нарушений, допущенных при составлении иска, в связи с чем судебное производство было прекращено. Решение Административного суда Габровской области было обжаловано в Верховном административном суде, коллегия которого в составе трех судей оставила решение Административного суда Габровской области в силе. Решение Высшего административного суда является окончательным.

4.622 января 2007 года в соответствии со статьей 212 (пункт 3) Уголовно-процессуального кодекса было начато досудебное производство по обвинению неустановленного лица в совершении преступления, предусмотренного статьей 115 Уголовного кодекса, а именно убийства неустановленной женщины (г-жи Лазаровой), совершенного в период между 3 января и 22 января 2007 года в районе села Руня общины Дряново.

4.7Процессуальные действия, необходимые для установления объективной истины, были выполнены в ходе предварительного следствия. После того как результаты расследования были представлены Йордану Лазарову и Димитрине Лазаровой как заинтересованным лицам и они ознакомились с материалами дела, никаких просьб, замечаний или возражений по поводу результатов расследования они не заявляли. Постановлением от 9 марта 2007 года прокурор Габровской областной прокуратуры, осуществляющий надзор за делом, прекратил уголовное дело на основании подпункта 1 статьи 243 (пункт 1) Уголовно-процессуального кодекса в связи с отсутствием состава преступления. Постановление о прекращении уголовного дела было надлежащим образом вручено Йордану Лазарову и Димитрине Лазаровой. Постановление не было обжаловано ни в Габровском областном суде, ни в вышестоящей прокуратуре. Государство-участник отмечает, что сохраняется возможность пересмотра постановления о прекращении уголовного дела генеральным прокурором.

4.824 января 2007 года в прокуратуру общины Дряново поступила жалоба Ивана Лазарова, в которой он утверждал, что сотрудники дома-интерната «Радовци» проявили халатность и сознательно поставили под угрозу жизнь Вали Лазаровой, не обеспечив охрану учреждения и не начав после ее исчезновения своевременные и надлежащие поиски. От прокуратуры общины Дряново было потребовано привлечь виновных сотрудников к уголовной ответственности за совершение преступления, предусмотренного ст. 123 Уголовного кодекса.

4.99 марта 2007 года прокуратура общины Дряново отказала в возбуждении производства предварительного расследования, сочтя недостаточными доказательства виновного поведения сотрудников дома-интерната «Радовци», образующего состав преступлений, предусмотренных статьями 137 и 138 Уголовного кодекса. Иван Лазаров обжаловал это постановление у прокурора Габровской области, и тот решением от 5 апреля 2007 года удовлетворил жалобу как обоснованную и отменил постановление прокуратуры общины Дряново. Прокурор Габровской области пришел к выводу, что предварительное расследование не было всесторонним, соответствующие факты не были установлены, и что необходимо провести дополнительное расследование в соответствии с конкретными указаниями.

4.10В ходе следственных действий, проведенных отделом полиции общины Дряново в рамках предварительного следствия по делу № 17/2007 и прокуратурой общины Дряново по материалам дела № 58/2007, было установлено, что Валя Лазарова с 1992 года страдала интеллектуальным нарушением, представляющим собой шизофрению параноидного типа: галлюцинаторно-параноидный синдром. Следствие не обнаружило признаков виновного или умышленного поведения медицинского или вспомогательного персонала, образующих составы преступлений, предусмотренных статьями 137 и 138 Уголовного кодекса. 21 мая 2007 года прокуратура общины Дряново отказала в возбуждении досудебного производства по делу № 58/2007. Иван Лазаров обжаловал это решение в Габровской областной прокуратуре, а затем в Великотырновской апелляционной прокуратуре. Обе инстанции отклонили жалобу как необоснованную. Иван Лазаров также обратился с жалобой в Верховную кассационную прокуратуру, которая подтвердила выводы прокуратуры, первоначально рассматривавшей дело, и вышестоящих органов прокуратуры о недостаточности доказательств совершения преступлений, предусмотренных статьями 137 и 138 Уголовного кодекса, а также действий или бездействия какого-либо лица, имевших прямую причинно-следственную связь со смертью г‑жи Лазаровой. Сделанные выводы были признаны корректными.

4.11Решение, вынесенное Верховной кассационной прокуратурой, вступило в силу. Тем не менее оно может быть пересмотрено заместителем главного прокурора Верховной кассационной прокуратуры или генеральным прокурором. Однако авторы не обращались за таким пересмотром. Авторы не воспользовались возможностью инициировать пересмотр постановления о прекращении уголовного дела и решения Верховной кассационной прокуратуры об отказе в возбуждении досудебного производства, а также не прибегли к средствам правовой защиты, предусмотренным гражданским законодательством. В свете вышеизложенного сообщение авторов не отвечает критериям приемлемости, предусмотренным статьей 5 Факультативного протокола, которая требует исчерпания всех имеющихся внутренних средств правовой защиты.

4.12В этой связи следует отметить, что Европейский суд по правам человека своим постановлением от 26 августа 2014 года отклонил жалобу № 26874/2008 Ивана Лазарова и других против Болгарии, постановив, что заявители имели в своем распоряжении гражданские средства правовой защиты, а именно возможность обратиться с иском о возмещении ущерба в соответствии с законом «Об ответственности государства и муниципальных образований за причиненный ущерб» и законом «Об обязательствах и договорах». Пункт 36 постановления гласит:

«... ничто не указывает на то, что смерть Вали Лазаровой была вызвана умыслом, и обстоятельства, при которых она произошла, не вызывают подозрений в этом отношении. Таким образом, статья 2 Конвенции не обязательно требует наличия уголовного средства правовой защиты и может быть признана соблюденной, если заявители имели в своем распоряжении эффективное гражданское средство правовой защиты».

4.13Что касается существа сообщения, то государство-участник утверждает, что Валя Лазарова была лишена дееспособности на основании решения Великотырновского областного суда № 508/1998 от 11 декабря 1998 года. Родительские права и обязанности были возложены на ее родителей, а ее отец, Йордан Лазаров, был назначен ее законным опекуном. С 6 июня 1998 года она находилась под опекой в доме-интернате «Радовци» в общине Дряново. За ее лечение отвечал квалифицированный персонал, который следовал индивидуально разработанному плану. На основании решения лечащего врача-психиатра г-же Лазаровой была назначена постоянная терапия, в том числе специальными препаратами.

4.14Из-за нарушения психического здоровья у Вали Лазаровой часто случались перепады настроения, и терапия мало влияла на ее психическое состояние. По этой причине Вале Лазаровой и еще 20 пациентам в дневное время обеспечивалось индивидуальное социальное обслуживание. В медицинской карте г-жи Лазаровой отмечено, что она часто проявляла агрессию, стремясь причинить вред себе и окружающим, не осознавала окружающую обстановку, страдала дезориентацией во времени и пространстве, не могла контролировать свои экскреторные функции и полностью зависела от постороннего ухода.

4.15В период между помещением г-жи Лазаровой под опеку и ее смертью она один раз посетила свой дом в 2002 году, а ее родители навестили ее дважды — в 2005 и 2006 годах. Ее родители и брат проявили большее беспокойство только после того, как им сообщили о ее исчезновении.

4.16Находившийся на дежурстве медицинский персонал обнаружил отсутствие г‑жи Лазаровой в специализированном учреждении в момент выдачи лекарств, примерно в 12 ч 15 мин 3 января 2007 года. Сотрудники оперативно обследовали двор и территорию вокруг дома-интерната. Часть сотрудников направилась в сторону города Трявна. В тот же день в 13 ч 30 мин в отделения полиции городов Дряново и Трявна было подано заявление о пропаже г-жи Лазаровой, а ее семья была проинформирована о ее исчезновении. 4 января 2007 года отдел полиции общины Дряново объявил ее в общенациональный розыск.

4.173 января 2007 года сотрудники учреждения продолжали поиски г-жи Лазаровой в районе сел Радовци, Шушня и Болгарени примерно до 19 ч 00 мин. На следующий день поиски продолжились в районе Радовцов и соседних сел. Сотрудники учреждения также продолжили ее поиски в соседних селах и районах. 10 января 2007 года директор учреждения обратился к команде «Трявна» горноспасательной службы Болгарского Красного Креста с просьбой оказать помощь в поисках. Поиски не увенчались успехом. 22 января 2007 года около 19 часов тело Вали Лазаровой было обнаружено в районе села Руня, примерно в 20 км от дома-интерната «Радовци».

4.18После опознания тела г-жи Лазаровой следователь полиции вынес постановление о проведении судмедэкспертизы. По результатам внешнего осмотра был составлен протокол вскрытия № CM-5/2007, в котором судмедэксперт констатировал, что причиной смерти г-жи Лазаровой стало переохлаждение, вызванное низкой температурой окружающей среды вне помещений. При осмотре и вскрытии не было обнаружено никаких признаков травм или телесных повреждений, которые могли бы быть связаны со смертью. Следов драки или насилия, в том числе сексуального, также не было обнаружено.

4.19На момент смерти г-жи Лазаровой, по данным Агентства социальной помощи, здания дома-интерната «Радовци» находились в неудовлетворительном физическом состоянии и не были безопасными по независящим от руководства причинам, в том числе из-за нехватки средств. Учитывая состояние здоровья пациентов и их особые потребности, численность медицинского и вспомогательного персонала была слишком мала для их обслуживания. За период с 2006 по 2017 год инспекция Агентства социальной помощи провела в доме-интернате «Радовци» пять проверок, а Габровское областное управление социальной помощи и мэрия общины Дряново — одну совместную проверку. В общей сложности учреждению было выдано 53 обязательных для исполнения предписания.

4.20Заключения по результатам проведенной оценки и акты проверок были разосланы всем заинтересованным сторонам, в том числе мэру общины Дряново как должностному лицу, в соответствии с законом «О социальной помощи» оказывающему социальные услуги. В ходе проверок не было обнаружено доказательств существования изолятора или того, что г-жа Лазарова подвергалась халатному отношению или насилию. В свете вышеизложенного государство-участник заявляет, что утверждения о нарушении статей 6, 7 и 10 (пункт 1) Пакта являются необоснованными.

Комментарии авторов к замечаниям государства-участника относительно приемлемости и существа сообщения

5.118 сентября 2018 года авторы представили свои комментарии к замечаниям государства-участника, предложив Комитету принять в качестве неоспоримых их доводы, которые не были прямо опровергнуты государством-участником.

5.2В своих замечаниях государство-участник утверждает, что авторы не ответили должным образом на запрос Административного суда Габровской области о предоставлении дополнительной информации и дело было прекращено в связи с неисчерпанием внутренних средств правовой защиты по причине процессуальной ошибки или упущения. Авторы не согласны с таким утверждением, поскольку решение суда о прекращении дела ясно показывает, что это средство правовой защиты по своей природе неэффективно в плане возмещения ущерба, причиненного нарушениями, с которыми столкнулись авторы.

5.3Административный суд Габровской области постановил, что в соответствии с установленной процедурой авторы должны были лично назвать должностных лиц, с чьим конкретным поведением связаны исковые требования. Как указано в первоначальном сообщении, суд также потребовал от авторов представить уточняющую информацию относительно конкретных действий или бездействия, например сведения о том, сколько действий было совершено и когда и где именно они были совершены. Однако нарушения, указанные в жалобе, касаются структурных и системных недостатков в управлении социальными услугами со стороны Министерства труда и социальной политики и мэрии общины Дряново. Эти нарушения являются следствием действий и бездействия многочисленных административных органов, являющихся частью социальной системы, в течение определенного периода времени. В большинстве случаев проявления халатности в учреждениях социального обслуживания в Болгарии, и в данном случае, в частности, не существует какого-либо одного действия, относительно которого можно было бы доказать, что оно привело к смерти пациента. Для того чтобы средство защиты было эффективным, оно должно сопровождаться признанием таких структурных и системных недостатков. Средство правовой защиты, ограничивающееся конкретными действиями конкретных лиц, имеющими прямую причинно-следственную связь со смертью члена семьи авторов, с учетом того, что записи о приеме лекарств не были предоставлены, является недостаточным и недоступным на практике, поскольку требуемые сведения невозможно доказать. Эти доводы не были опровергнуты государством-участником, которое не признало и не рассмотрело системный характер нарушений, являющихся предметом жалобы авторов.

5.4По мнению Административного суда Габровской области, авторам следовало также указать вид административной деятельности, в ходе которой были допущены случаи предполагаемого бездействия. В ответ на это авторы адресовали свои исковые требования ко всем государственным органам, причастным к структурным нарушениям: к мэрии общины Дряново, включая мэра, а также к министерству и Совету министров. Мэрия общины непосредственно отвечает за управление социальными учреждениями, в том числе и домом-интернатом «Радовци». Она также отвечает за предоставление альтернативных услуг в рамках своей компетенции, включая обеспечение поддержки семей, осуществляющих уход за инвалидами на дому, и других видов поддержки на местном уровне. Мэр также отвечает за назначение директора дома-интерната «Радовци» и выделение средств, необходимых для его работы. Министерство, включая существующее при нем Агентство социальной помощи, отвечает за надзор и контроль за всеми направлениями социального обслуживания в целях обеспечения их соответствия законодательным нормам. В частности, министерство было обеспокоено ситуацией в доме-интернате «Радовци», поскольку в 2006 году, за несколько месяцев до смерти г-жи Лазаровой, Агентство социальной помощи провело проверку условий содержания в доме-интернате. В ходе проверки в учреждении были выявлены существенные нарушения прав человека, в том числе случаи изоляции пациентов и проявления по отношению к ним серьезной халатности. Однако министерство не приняло никаких мер по исправлению ситуации и не оказало помощи ни мэрии общины, ни самому учреждению. Совет министров обязан обеспечить наличие надежной нормативно-правовой и финансовой базы, регулирующей предоставление социальных услуг на территории страны.

5.5Что касается структуры системы социального помощи в Болгарии, то за работу социальных служб отвечают органы местного самоуправления, а регулированием и финансированием их деятельности занимаются министерство и Совет министров. Такая структура приводит к распылению ответственности в сочетании с системной неспособностью координировать деятельность в рамках всей системы, контролировать ее и осуществлять за ней надзор. В результате социальные услуги, предоставляемые инвалидам, являются настолько ненадлежащими, что в данном случае они в значительной степени способствовали жестокому обращению с г‑жой Лазаровой и привели к ее смерти. Подавая иск в Административный суд Габровской области, авторы руководствовались законом «Об ответственности за ущерб, причиненный государством и органами местного самоуправления».

5.6Авторы признали, что закрытие специализированной палаты в 2006 году, за два месяца до смерти г-жи Лазаровой, было правильным. Однако пациентам, несмотря на их серьезную инвалидность, не был обеспечен альтернативный уход. Персонал учреждения не имел достаточной подготовки и не отличался гуманным отношением к пациентам, а условия проживания были неудовлетворительными. Смерть г‑жи Лазаровой была напрямую связана с отсутствием надлежащего ухода в доме-интернате «Радовци», отсутствием административного надзора со стороны мэрии общины Дряново и надлежащей финансовой и методологической поддержки работы учреждения, а также с неспособностью улучшить социальное обслуживание инвалидов.

5.7В своем ответе от 22 июля 2008 года на запрос суда авторы указали, что мэр общины Дряново, являющийся работодателем директора дома-интерната «Радовци», и органы социальной помощи, входящие в состав Агентства социальной помощи, не проконтролировали выполнение сотрудниками учреждения обязанностей по предоставлению г-же Лазаровой индивидуальных социальных услуг и оценке ее потребностей. Они не обеспечили наличие в учреждении квалифицированного медицинского персонала. Мэр не обеспечил удовлетворительных условий проживания, а также удовлетворения основных потребностей и гарантий физической безопасности с учетом состояния здоровья г-жи Лазаровой. Министерство труда и социальной политики не смогло обеспечить методическую помощь, административный надзор и необходимое финансирование. Совет министров не создал необходимой законодательной базы, не принял мер, необходимых для обеспечения надлежащей квалификации персонала учреждений социального обслуживания, и не выделил мэрии общины Дряново финансирование, необходимое дому-интернату «Радовци». Кроме того, власти не обеспечили основные элементы ухода в учреждении, такие как базовый персональный уход (гигиена, личное пространство и автономия), безопасная среда, включая места для активного отдыха на свежем воздухе, и надлежащие бытовые условия, такие как достаточная освещенность помещений, отопление и т. п. В конечном счете, в таком случае установление фактов и степени ответственности каждого из указанных ответчиков возлагается на национальные суды, а не на авторов.

5.8В свете изложенной выше информации довод государства-участника о неисчерпании внутренних средств правовой защиты в связи с процессуальной ошибкой или упущением авторов является ошибочным, и государство-участник неправомерно стремится избежать ответственности за существенные нарушения, допущенные им на национальном уровне.

5.9Государство-участник упомянуло о возможности подачи гражданского иска о возмещении ущерба в соответствии либо с законом «Об ответственности государства и муниципальных образований за причиненный ущерб», либо с законом «Об обязательствах и договорах». Авторы напоминают первоначальный довод о том, что иск, поданный в Административный суд Габровской области, был основан на законе «Об ответственности государства и муниципальных образований за причиненный ущерб», хотя суд в обоснование своего решения об отклонении иска сослался на Административно-процессуальный кодекс. Что касается возможности предъявления повторного гражданского иска в соответствии с законом «Об ответственности государства и муниципальных образований за причиненный ущерб» или иска в соответствии с законом «Об обязательствах и договорах», то, по мнению авторов, повторное обращение в суд в соответствии с законом «Об ответственности государства и муниципальных образований за причиненный ущерб» по тому же спору не имеет хороших шансов на успех. Иск уже был отклонен Административным судом Габровской области, который даже не попытался рассмотреть структурный характер жалоб или тот факт, что ответственность лежит на нескольких органах власти. В решении суда четко указано, что действия или бездействие ни одного из лиц, личность которых могла бы быть установлена, не стали непосредственной причиной смерти г-жи Лазаровой, а существо исковых требований авторов было проигнорировано. Кроме того, с момента подачи иска до момента отказа суда принять ответ авторов на его указания прошел уже год. Не было никаких оснований ожидать, что повторная подача иска приведет к его рассмотрению в достаточно короткий срок или к вынесению судом решения, отличного от решения от 23 сентября 2008 года.

5.10Авторы утверждают, что закон «Об обязательствах и договорах» не может обеспечить эффективное возмещение ущерба, поскольку он не применим к фактам, изложенным в сообщении. Во-первых, этот закон требует, чтобы ответственность за допущенные нарушения несло конкретное лицо, а в данном случае это не так. В период, когда авторы вели судебный спор по рассматриваемым вопросам, судебная система претерпела коренную реформу, в результате которой в 2007 году были созданы административные суды. В судебной практике впервые появилось разделение дел на гражданские и административные, и суды с трудом решали, в рамках какой системы следует рассматривать тот или иной иск. Подсудность споров была совершенно непредсказуемой в переходный период и остается таковой в отношении исков о возмещении ущерба, причиненного лицам с нарушением психического здоровья, находящимся в учреждениях социального обслуживания. Закон «Об ответственности государства и муниципальных образований за причиненный ущерб» распространяется на иски о возмещении ущерба, причиненного административным органом. Закон «Об обязательствах и договорах» в этом отношении не применим. Дом-интернат «Радовци» находится в ведении муниципального образования. Ответственность за работу дома-интерната «Радовци» и за ущерб, причиненный его неэффективным управлением, несет мэр общины. В ретроспективе становится очевидным, что применимым законом, на котором следует основывать исковые требования, является закон «Об ответственности государства и муниципальных образований за причиненный ущерб», на который и ссылались авторы. Несмотря на недостаточную судебную практику по делам о возмещении ущерба, причиненного учреждениями социального обслуживания, существующая судебная практика подтверждает вышеизложенную трактовку. Авторы также указывают на аналогию с делами о причинении вреда в пенитенциарных учреждениях. В 2010 году Верховный кассационный суд отменил выводы суда низшей инстанции, сделанные на основании закона «Об обязательствах и договорах», поскольку исковое требование о возмещении вреда, причиненного в результате неэффективного управления пенитенциарным учреждением, в рассматриваемом деле не могло быть основано именно на этом законе. В связи с этим Верховный кассационный суд постановил, что дело подсудно административному суду.

5.11Что касается уголовных средств правовой защиты, то авторы не обжаловали и не оспорили прекращение уголовного расследования по делу об убийстве. Авторы подчеркивают, что они нигде не утверждали, что смерть г-жи Лазаровой наступила в результате умышленного или непредумышленного убийства. В своем обращении в полицию авторы жаловались на халатность согласно статье 123 Уголовного кодекса.

5.12Ссылка государства-участника на выводы Верховной кассационной прокуратуры о том, что установить виновное поведение медицинского или вспомогательного персонала, образующее состав преступления, не удалось, является неполной. На самом деле в решении прокуратуры было отмечено, что здание находится в неудовлетворительном состоянии, а в учреждении не хватает персонала. Прокуратура пришла к выводу, что указанные выше факторы в сочетании с установленным состоянием здоровья пациентов способствовали исчезновению г‑жи Лазаровой. В решении отмечается, что эти факторы не зависели от персонала. Данные выводы подтверждают доводы авторов о том, что предполагаемые нарушения стали следствием системных сбоев на различных уровнях: административном, политическом и правовом. Государство-участник признало, что по не зависящим от руководства причинам, в том числе из-за отсутствия средств, здания дома-интерната «Радовци» находились в неудовлетворительном состоянии и не были безопасными. Согласно выводам Верховной кассационной прокуратуры, численность медицинского и вспомогательного персонала была слишком мала для обслуживания пациентов, учитывая их состояние и особые потребности.

5.13Авторы не могли исчерпать возможность внутреннего пересмотра решения о прекращении расследования путем подачи жалобы заместителю главного прокурора Верховной кассационной прокуратуры или генеральному прокурору. Государство не сослалось ни на одну из действующих норм законодательства. Авторы предполагают, что речь идет о дискреционных полномочиях генерального прокурора, предусмотренных статьей 243 Уголовно-процессуального кодекса, по отмене постановления о прекращении уголовного дела. Процедура пересмотра применяется только в исключительных обстоятельствах, которых в данном случае не было, и носит исключительно дискреционный характер. Авторы заявляют, что Комитет не требует от авторов исчерпания средств правовой защиты, которые не являются ни доступными, ни эффективными, например средств правовой защиты, зависящих от усмотрения судьи или государственного должностного лица.

5.14Государство-участник стремилось избежать ответственности за то, что оно не обеспечило наличие надлежащей базы, в рамках которой можно было бы воспользоваться эффективными средствами правовой защиты в случае нарушений системного характера. Несмотря на представленные международными механизмами доказательства серьезных нарушений в учреждениях социального обслуживания Болгарии, на национальном уровне практически отсутствуют эффективные средства правовой защиты, что подтверждено Европейским судом по правам человека. В деле «Центр по защите прав лиц с ограниченными умственными возможностями против Болгарии» Европейский комитет по социальным правам выявил системные нарушения и указал, что финансовые трудности Болгарии не могут быть использованы для оправдания того факта, что дети, проживающие в домах для детей с интеллектуальной инвалидностью, не имеют возможности воспользоваться своим правом на образование, которое относится к правам, рассматриваемым Комитетом. Многочисленные доклады Европейского комитета по предупреждению пыток и заключительные замечания Комитета против пыток и Комитета по правам человека свидетельствуют о наличии системных проблем, в том числе в доме-интернате «Радовци». Несмотря на высокую численность лиц, находящихся в учреждениях социального обслуживания, пострадавшие от ненадлежащего ухода не подали ни одного иска в суд, поскольку доступ к правосудию для людей, находящихся в таких учреждениях, невозможен. На национальном уровне имели место только два успешных дела, инициированных лицами, пострадавшими от нарушений их прав, аналогичных нарушениям, которые описаны в настоящем сообщении.

5.15Что касается существа дела, то государство-участник не отвечает на утверждение авторов о системных недостатках в системе социального обслуживания, которые привели к ужасающей халатности и жестокому обращению с г-жой Лазаровой в доме-интернате «Радовци» и в конечном счете к ее смерти. Государство-участник сделало общие заявления о качестве обслуживания в учреждении, противоречащие выводам его собственных органов. Однако государство-участник не оспаривает то, что поиски, начатые в день исчезновения г-жи Лазаровой, были недостаточными, а также то, что, до тех пор пока первый автор не обратился туда сам, не было задействовано подразделение по чрезвычайным ситуациям отдела гражданской защиты. Государство-участник утверждает, что авторы были проинформированы об исчезновении их родственника 3 января, но не приводит никаких доказательств. Это утверждение противоречит тому, что авторы фактически были проинформированы лишь 8 января 2007 года. Государство-участник не оспаривает также и факт неэффективности расследования. Наконец, государство-участник не оспаривает, что г-жа Лазарова была лишена свободы. Поэтому утверждения, изложенные в настоящем пункте, следует считать доказанными.

5.16Государство-участник признает, что поиски были прекращены в 19 ч 00 мин в день исчезновения г-жи Лазаровой, а не в 22 ч 30 мин, как считали авторы. Горноспасательная служба была вызвана лишь 10 января, через неделю после исчезновения г-жи Лазаровой.

5.17Государство-участник утверждает, что лечение г-жи Лазаровой проводилось квалифицированным персоналом по индивидуально разработанному плану и что лечащий психиатр назначил ей постоянную терапию, включая специальные препараты. Авторы возражают, что индивидуальный план для г-жи Лазаровой был не более чем административной формальностью, не имеющей никакого отношения к ее реальным индивидуальным потребностям. Авторы утверждают, что ни в одном из внутригосударственных или международных разбирательств государство-участник не указало, что оно приняло какие-либо альтернативные или надлежащие меры для поддержки г-жи Лазаровой после закрытия специализированной палаты. Имеются многочисленные свидетельства того, что г-жа Лазарова жила в ужасных условиях, не получала никакой поддержки, часто голодала, подвергалась физическому насилию, оставляющему на ее теле синяки и видимые травмы, и лишалась свободы в специализированной палате. Установлено, что по крайней мере дважды до своей смерти она оставляла учреждение без поддержки; следовательно, учреждение осознавало эти риски. Государство-участник утверждает, что были назначены специальные препараты и что терапия не ограничивалась только медикаментозным лечением, однако не приводит никаких подробностей на этот счет, а недостаточность медицинской документации г-жи Лазаровой заставляет сомневаться в достоверности такого утверждения.

5.18Утверждение государства-участника о качестве и индивидуальном характере ухода за г-жой Лазаровой противоречит содержащемуся в его замечаниях признанию того, что численность медицинского и вспомогательного персонала была слишком мала для обслуживания пациентов, учитывая состояние их здоровья и их особые потребности. Государство-участник не оспаривает выводы о том, что потребности г‑жи Лазаровой были острыми и что она действительно полностью нуждалась в постороннем уходе. Утверждение авторов как раз и состоит в том, что учреждение было неспособно обеспечить специализированный и индивидуальный уход, необходимый г-же Лазаровой. Из документов следует, что об интеллектуальной инвалидности г-жи Лазаровой было известно с раннего детства, и что в 1992 году было признано наличие у нее тяжелой формы психосоциальной инвалидности. До помещения г-жи Лазаровой в дом-интернат в 1998 году ее семья не получала поддержки, необходимой для надлежащего ухода за ней. Когда ее родители состарились, возникла необходимость поместить ее в специализированное учреждение. Государство-участник взяло на себя прямую ответственность за г‑жу Лазарову, поместив ее в учреждение, которое, по признанию государства, находилось в неудовлетворительном состоянии, не получало достаточного финансирования и не имело достаточного медицинского и вспомогательного персонала.

5.19Что касается нарушений, не связанных с наличием специализированной палаты, то в своих замечаниях государство-участник не отрицает сути предъявленных требований и не приводит доказательств обратного. Государство-участник утверждает, что в ходе проверок, проведенных властями, не было обнаружено доказательств существования изолятора или того, что г-жа Лазарова подвергалась халатному отношению или насилию. Однако эти выводы могут быть опровергнуты заключением Агентства социальной помощи от 2006 года, в котором подробно описаны состояние палаты и запущенность ее обитателей, и последующим предписанием Агентства о закрытии палаты.

5.20Авторы решительно возражают против утверждения государства-участника о том, что семья не заботилась о г-же Лазаровой до ее смерти, и считают подобные утверждения неблаговидными. Как указывалось, авторы были вынуждены в силу обстоятельств, созданных государством-участником, поместить члена своей семьи в дом-интернат «Радовци». Полное отсутствие необходимой поддержки не оставило им альтернативы. Они были огорчены тем, как с г-жой Лазаровой там обращались, но ввиду полной зависимости от этого учреждения в вопросах ухода за ней у них не было другого выхода.

5.21Смерть г-жи Лазаровой стала фатальным результатом системных нарушений, ответственность за которые несут государство-участник и его отдельные органы, как указано в иске авторов о привлечении виновных лиц к гражданской ответственности. Перед смертью она была помещена в изолятор, в котором содержалась в бесчеловечных и унижающих достоинство условиях. После освобождения из изолятора она не получила никакого ухода, лечения или реабилитации для устранения последствий такого жестокого обращения. Халатное отношение, изоляция и отсутствие поддержки и реабилитации усугублялись неудовлетворительными условиями содержания и неспособностью обеспечить какие-либо альтернативы для семей лиц, таких как г-жа Лазарова, которые находятся в специализированных учреждениях Болгарии. Серьезную обеспокоенность вызывают недостаток средств правовой защиты, доступных потерпевшим, и неспособность привлечь органы власти к ответственности. Авторы не имели ни финансовой поддержки, ни подготовки, чтобы справиться с расстройствами, которыми страдала г-жа Лазарова, или с последствиями бесчеловечного и унижающего достоинство обращения с ней. Они также опасались, что любые возможные жалобы могут привести к негативным последствиям для г‑жи Лазаровой. Тем не менее они все равно пытались поговорить с директором и другими сотрудниками учреждения, чтобы добиться качественного обслуживания г‑жи Лазаровой.

5.22Авторы добиваются предотвращения повторения подобных случаев жестокого обращения и смерти в учреждениях Болгарии, а также обеспечения того, чтобы государство-участник выполняло свои предусмотренные Пактом обязательства и соблюдало права инвалидов, в том числе путем облегчения доступа к правосудию и возмещения причиненного ущерба.

6.122 февраля 2019 года авторы предложили средства правовой защиты на случай, если Комитет признает нарушение государством-участником статей 6, 7 и 10 (пункт 1) Пакта.

6.2Для обеспечения эффективности средства правовой защиты авторы предлагают: a) принять соответствующие меры для выплаты им компенсации за смерть их дочери и сестры, за бесчеловечное и унижающее достоинство обращение, которому подверглась жертва, а также за боль и страдания, которые испытали сами авторы в результате исчезновения и смерти члена их семьи; b) обеспечить авторам необходимую психологическую реабилитацию и поддержку; и c) возместить судебные издержки, понесенные авторами, в размере 21 899 евро.

6.3Кроме того, государству-участнику следует: a) провести оперативное, тщательное, эффективное и беспристрастное расследование фактов жестокого обращения с г-жой Лазаровой, ее исчезновения и смерти; осуществить судебное преследование и наказать виновных лиц; и b) на регулярной основе информировать авторов о ходе расследования и обеспечить их эффективное участие на всех этапах.

6.4Авторы утверждают, что государство-участник также обязано принять все необходимые меры для предотвращения повторения подобных нарушений. Ему следует пересмотреть свое законодательство и политику, с тем чтобы общие стандарты качества ухода или услуг, предоставляемых инвалидам, включая гарантии защиты их от всех форм жестокого обращения, были приняты и регулярно отслеживались на практике такими независимыми надзорными органами, как омбудсмен Болгарии и организации гражданского общества; чтобы был введен запрет на использование химических и физических средств сдерживания, включая изоляцию или одиночное содержание лиц с интеллектуальной инвалидностью в стационарных учреждениях социального обслуживания или психиатрических учреждениях; чтобы расследовались все случаи смерти в стационарных учреждениях социального обслуживания или психиатрических учреждениях; чтобы все специалисты, занимающиеся расследованиями, проходили обучение в области права прав человека с акцентом на проблемы инвалидности; чтобы были устранены препятствия, мешающие доступу лиц, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания или психиатрических учреждениях, к правосудию; и чтобы все специалисты учреждений социального обслуживания и психиатрических учреждений проходили комплексное обучение по вопросам прав человека инвалидов, в частности, по вопросам их защиты от жестокого обращения и злоупотреблений.

Вопросы и процедура их рассмотрения в Комитете

Рассмотрение вопроса о приемлемости

7.1Прежде чем рассматривать какие-либо требования, содержащиеся в сообщении, Комитет должен в соответствии с правилом 97 своих правил процедуры решить, является ли сообщение приемлемым в соответствии с Факультативным протоколом.

7.2Как того требует статья 5 (пункт 2 а)) Факультативного протокола, Комитет убедился в том, что это дело не рассматривалось и не рассматривается в рамках какой-либо другой процедуры международного разбирательства или урегулирования. Для ясности Комитет принимает к сведению довод авторов о том, что в своей жалобе в Европейский суд по правам человека они заявили о нарушении статей 2, 3 и 8 Европейской конвенции по правам человека. Постановлением Палаты Европейского суда по правам человека от 26 августа 2014 года их жалоба была отклонена как неприемлемая в связи с отсутствием статуса жертвы в части требований, предъявленных в соответствии со статьями 3 и 8 Европейской конвенции, с признанием их несоответствия критерию ratione personae, а также в связи с неисчерпанием доступных внутренних средств правовой защиты в части требований, предъявленных по статье 2. Поскольку государство-участник не сделало оговорку, которая расширяла бы сферу действия статьи 5 (пункт 2 а)) Факультативного протокола, Комитет считает, что требования авторов по статьям 6, 7 и 10 (пункт 1) Пакта могут быть рассмотрены, поскольку требования статьи 5 (пункт 2 а)) были соблюдены.

7.3Комитет ссылается на свою правовую практику, согласно которой для выполнения требования статьи 5 (пункт 2 b)) Факультативного протокола авторы должны использовать все внутренние средства правовой защиты в той мере, в какой такие средства представляются эффективными в конкретном случае и де-факто доступны автору. Комитет принимает к сведению довод государства-участника о том, что авторы не исчерпали все административные и гражданские средства правовой защиты, поскольку не представили информацию о конкретных виновных лицах, их действиях и бездействии, как того требовали суды. Однако для того, чтобы добиться оценки степени ответственности государственных должностных лиц за смерть г‑жи Лазаровой, авторы инициировали три вида разбирательств в национальных органах власти: административное, гражданское и уголовное. Несмотря на то что разбирательства длились несколько лет, авторам не удалось установить конкретных должностных лиц, ответственных за соответствующие действия или бездействие. Они утверждали, что смерть г-жи Лазаровой стала результатом системных нарушений в работе государственного учреждения. Комитет принимает к сведению довод авторов о том, что информация, запрошенная судами, находилась в распоряжении государства, а не их самих; следовательно, внутренние средства правовой защиты в части административных и гражданских исков о возмещении ущерба были неэффективны, поскольку авторы не могли установить связь между действиями или бездействием конкретного виновного лица и наступившей смертью. Комитет отмечает, что государство-участник не объяснило должным образом, почему и каким образом соответствующие внутренние средства правовой защиты были эффективными. Государство-участник проигнорировало тот факт, что обращения авторов в соответствии с административным, гражданским и уголовным законодательством не привели к какому-либо существенному продвижению расследования предполагаемого нарушения права на жизнь или к получению той или иной правовой защиты. Комитет считает, что авторы прибегли к имеющимся внутренним средствам правовой защиты, однако их многочисленные требования не увенчались успехом (см. пп. 2.8–2.10 выше). Соответственно, Комитет приходит к выводу, что требования статьи 5 (пункт 2 b)) Факультативного протокола не исключают возможности рассмотрения требований авторов.

7.4Комитет отмечает, что авторы утверждали, что ответственность за смерть г‑жи Лазаровой несут власти. Комитет ссылается на свою правовую практику, согласно которой жертва должна быть затронута лично и непосредственно. Комитет напоминает, что он признал право ближайших родственников жертвы (т. е. членов семьи как косвенных жертв) на подачу сообщения в случаях, когда жертва погибла при обстоятельствах, предположительно влекущих ответственность государства, например когда члены семьи из-за постоянно испытываемого ими страха были затронуты непосредственно. В свете вышеизложенного Комитет считает, что требования авторов являются приемлемыми в соответствии с критерием ratione personae, поскольку они представили свое сообщение в качестве членов семьи жертвы, человека с тяжелой формой интеллектуальной инвалидности, который умер, находясь в учреждении социального обслуживания, находящемся в ведении государства, и сделали это с целью обеспечения эффективного расследования и привлечения к ответственности соответствующего персонала.

7.5Поскольку других препятствий для признания сообщения приемлемым нет, а требования достаточно обоснованы, Комитет объявляет сообщение приемлемым, ввиду того что требования авторов затрагивают вопросы, относящиеся к статьям 6, 7 и 10 (пункт 1) Пакта в отношении г-жи Лазаровой, и переходит к рассмотрению сообщения по существу.

Рассмотрение сообщения по существу

8.1В соответствии со статьей 5 (пункт 1) Факультативного протокола Комитет рассмотрел сообщение с учетом всей информации, предоставленной ему сторонами.

8.2Комитет должен установить, нарушило ли государство-участник статьи 6, 7 и 10 (пункт 1) Пакта в связи со смертью родственницы авторов.

8.3Что касается смерти г-жи Лазаровой в результате ее незамеченного ухода из дома-интерната «Радовци», где она находилась на лечении с 1998 года, Комитет принимает к сведению утверждения авторов по нескольким пунктам. Во-первых, утром 3 января 2007 года, в день исчезновения г-жи Лазаровой, ей был введен препарат с седативным эффектом, используемый для купирования состояния возбуждения. Во‑вторых, авторы утверждают, что в доме-интернате «Радовци», находящемся в ведении государства, она столкнулась с халатным и жестоким обращением. Ее медицинские и физические потребности оставались без внимания, несмотря на тяжелую инвалидность, из-за которой она порой не осознавала окружающую обстановку и не ориентировалась во времени и пространстве. В-третьих, иногда ее содержали в изоляторе — специализированной палате, в которой до ее закрытия в октябре 2006 года находилось 20 человек. В-четвертых, из-за нехватки персонала за г‑жой Лазаровой и другими пациентами не осуществлялся должный надзор. Комитет также принимает к сведению довод авторов о том, что пациенты содержались в ветхих зданиях, которые пришли в негодность и не были безопасными, что было признано государством-участником, и что некоторые пациенты, включая жертву, были предоставлены сами себе и могли свободно передвигаться по зданиям и двору без надлежащей поддержки и мер защиты. Они также могли посещать близлежащее село. Свидетель из дома-интерната «Радовци» сообщил, что ранее г-жа Лазарова уже ходила в соседнее село, так как была голодна. Комитет принимает к сведению основанное на вышеизложенном утверждение авторов о том, что сложившиеся обстоятельства и отсутствие надлежащего надзора из-за нехватки персонала в сочетании с закрытием специализированной палаты позволили жертве незаметно покинуть дом-интернат «Радовци».

8.4Что касается смерти г-жи Лазаровой, Комитет отмечает утверждения авторов о том, что после ее исчезновения власти не приступили к ее поиску своевременно и надлежащим образом; что семья была проинформирована слишком поздно; что авторам самим пришлось инициировать некоторые из расследований; и что эта ситуация непосредственно способствовала гибели г-жи Лазаровой, которая была найдена мертвой от переохлаждения в лесу в 20 км от дома-интерната «Радовци». Комитет также принимает к сведению информацию, предоставленную государством-участником, а именно то, что государственными органами было проведено несколько проверок условий содержания г-жи Лазаровой, обстоятельств ее исчезновения из дома-интерната «Радовци» и причин ее смерти, последовавшей за исчезновением. Комитет отмечает, что государство-участник отрицает наличие причинно-следственной связи между условиями содержания г-жи Лазаровой, ее исчезновением и, в конечном счете, смертью, поскольку расследования, проведенные государственными органами, остались безрезультатными.

8.5Комитет подтверждает, что государства обязаны обеспечивать право на жизнь лиц, находящихся в медицинских и социальных учреждениях, и что в обязанности этих лиц не входит требовать обеспечения надлежащей защиты. Государство-участник, помещая людей в государственные учреждения, берет на себя обязанность заботиться о них. Следовательно, государство-участник должно поддерживать, финансировать и организовывать свои учреждения социального обслуживания таким образом, чтобы обеспечить надлежащий уход за лицами, нуждающимися в помощи. Отсутствие финансовых средств и персонала, особенно медицинского, способного справляться с тяжелой инвалидностью некоторых пациентов, имеющих право на специальные меры защиты, не уменьшает этой ответственности. Комитет считает, что медицинский персонал дома-интерната «Радовци» знал или должен был знать о медицинских и психосоциальных потребностях г-жи Лазаровой и был в состоянии оценить риски ее возможного ухода из дома-интерната, как это уже происходило. Комитет считает, что государство-участник не приняло надлежащих мер по защите жизни г-жи Лазаровой в период ее пребывания в доме-интернате «Радовци». Таким образом, Комитет приходит к выводу, что в данном случае имело место нарушение статьи 6 (пункт 1) Пакта.

8.6Что касается утверждения авторов о том, что г-жа Лазарова, находясь в доме-интернате «Радовци», подвергалась бесчеловечному и унижающему достоинство обращению, Комитет принимает к сведению доводы авторов. Во-первых, они указывают на то, что она на регулярной основе подвергалась изоляции в специализированной палате, как указано в акте проверки Агентства социальной помощи. Во-вторых, в течение длительных периодов времени она находилась без присмотра, вместе с другими лицами с аналогичной психосоциальной инвалидностью, в моче и экскрементах. В-третьих, записи о лечении г-жи Лазаровой в период ее нахождения в изоляторе и вплоть до ее смерти не велись, хотя она нуждалась в лекарствах, которые должна была принимать три раза в день. В-четвертых, ей не был обеспечен надлежащий уход, особенно после закрытия специализированной палаты, где она содержалась в изоляции. В целом были выявлены факты халатного и жестокого обращения в результате побоев, имевших место в учреждении, недоедания и применения сильных седативных препаратов без надлежащего надзора. Государство-участник признало, что властям было известно о недостатках в уходе и лечении в доме-интернате «Радовци», по крайней мере после его проверки, проведенной в 2006 году, и что эти недостатки включали нехватку персонала, что привело к неэффективному надзору после закрытия изолятора. С учетом обстоятельств настоящего дела, а именно того, что пациенту с тяжелыми формами инвалидности не были гарантированы уважение и защита, а ее особые потребности в медицинском уходе и лечении игнорировались, Комитет считает, что г-жа Лазарова подвергалась бесчеловечному и унижающему достоинство обращению в нарушение статьи 7 Пакта.

8.7Что касается условий содержания, то Комитет отмечает, что государство-участник признает, что бытовые условия в доме-интернате «Радовци» были неудовлетворительными, главным образом в результате хронического недофинансирования, и что в соответствующий период времени надзор за пациентами не мог осуществляться должным образом из-за нехватки персонала. Комитет также принимает к сведению информацию авторов о том, что г-жа Лазарова до октября 2006 года регулярно запиралась в изоляторе и что пациенты содержались в бесчеловечных и антисанитарных условиях, без надлежащих лекарств и одежды, часто голодали и не были обеспечены надлежащими средствами гигиены, что равносильно унизительному обращению. Комитет считает, что содержание г-жи Лазаровой в условиях, существовавших в то время в доме-интернате «Радовци», повлекло за собой нарушение ее прав, предусмотренных статьей 10 (пункт 1) Пакта.

9.Комитет, действуя в соответствии со статьей 5 (пункт 4) Факультативного протокола, считает, что представленная ему информация свидетельствует о том, что государство-участник не выполнило своего обязательства по обеспечению защиты г‑жи Лазаровой, которая лишилась жизни непосредственно в результате плачевных условий содержания в доме-интернате «Радовци». Комитет считает, что были нарушены статьи 6 (пункт 1), 7 и 10 (пункт 1) Пакта.

10.В соответствии со статьей 2 (пункт 3 а)) Пакта государство-участник обязано обеспечить авторам эффективное средство правовой защиты. Для этого оно должно полностью возместить ущерб тем лицам, чьи права, закрепленные в Пакте, были нарушены. Соответственно, государство-участник обязано, в частности, принять надлежащие меры для обеспечения того, чтобы условия содержания в психиатрических учреждениях соответствовали обязательствам государства-участника, предусмотренным статьями 6, 7 и 10 Пакта. Государство-участник также обязано принять все необходимые меры для предотвращения подобных нарушений в будущем.

11.Учитывая, что, присоединившись к Факультативному протоколу, государство-участник признало компетенцию Комитета определять наличие или отсутствие нарушений Пакта и что согласно статье 2 Пакта государство-участник обязалось обеспечивать всем находящимся в пределах его территории или под его юрисдикцией лицам права, признаваемые в Пакте, и в случае установления нарушения обеспечить эффективное и действенное средство правовой защиты, Комитет хотел бы получить от государства-участника в течение 180 дней информацию о мерах, которые были им приняты для реализации Соображений Комитета. Кроме того, Комитет просит государство-участник опубликовать настоящие Соображения.