联 合 国

CCPR/C/137/D/3171/2018

公民 及 政治权利 国际公约

Distr.: General

19June2023

Chinese

Original: English

人权事务委员会

委员会根据《任择议定书》第五条第四款通过的关于第3171/2018号来文的意见 * **

来文提交人:

IvanYordanovLazarov和YordanIvanovLazarov(由精神残疾宣传中心的律师AnetaMirchevaGenova和AnnCampbell代理)

据称受害人:

Valya Yordanova Lazarova

所涉缔约国:

保加利亚

来文日期:

2017年8月25日(首次提交)

参考文件:

根据委员会议事规则第92条第2款作出的决定,已于2018年4月3日转交缔约国(未以文件形式印发)

意见通过日期:

2023年3月15日

事由:

生命权

程序性问题:

不可受理――未用尽国内补救办法

实质性问题:

生命权;酷刑和其他残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚;拘禁条件

《公约》条款:

第六条、第七条和第十条第一款

《任择议定书》条款:

第二条和第五条第二款(丑)项

1.来文提交人Ivan Yordanov Lazarov和Yordan Ivanov Lazarov, 代表自己和已故的Valya Yordanova Lazarova, Valya Yordanova Lazarova是Ivan Yordanov Lazarov的妹妹、Yordan Ivanov Lazarov的女儿。他们都是保加利亚公民。Yordanova女士生于1974年3月25日。提交人声称,缔约国侵犯了Lazarova女士根据《公约》第六条、第七条和第十条第一款享有的权利。《任择议定书》于1992年6月26日对保加利亚生效。提交人由律师代理。

提交人陈述的事实

2.11992年,Lazarova女士被确诊精神分裂症。1998年6月6日,Lazarova女士的家人由于缺乏支助,无法确保对她进行照顾,被迫将她送进保加利亚Radovtsi村的成年精神病患者社会护理院(Radovtsi之家)。Radovtsi之家是由劳动与社会政策部和德里亚诺沃市政府控制和资助的收容机构。她一直由Radovtsi之家照顾,直到2007年1月去世。

2.21998年12月11日,Lazarova女士被诊断患有智力残疾,并被大特尔诺沃区域法院宣布为智力障碍。从那一天起,她的父母作为监护人代表她。她在Radovtsi之家住了九年,这期间Radovtsi之家从未要求她的父母就她的住宿、护理或该机构进行的治疗作出任何决定。

2.32006年10月,劳动与社会政策部下属的社会援助局对Radovtsi之家进行了检查,认定Radovtsi之家严重失修。检查人员发现约20名严重残疾的病人被隔离在一间特护病房。他们的关押条件极其恶劣,光着脚,没有洗澡,浑身都是尿液和粪便。社会援助局下令立即关闭特护病房。该病房随即被关闭,并于2006年11月1日起停止对病人进行隔离。Lazarova女士是被隔离在特护病房的病人之一。

2.42007年1月3日,Lazarova女士服用了具有镇静作用的药物,用于缓和她的中度躁动状态。后来,人们发现她从该机构失踪。另一名病人报告说,她决定去村里,因为她饿了。据其他病人说,Lazarova女士经常被饿哭,她以前曾去村里找过一名男子,那个人给了她食物。当天,Radovtsi之家有七名工作人员值班,里面住着114名病人,其中包括20名和Lazarova女士一样的高需求病人。工作人员当天开始寻找她,直至晚上结束搜寻。预计夜间气温低于0ºC, 这对Lazarova女士来说非常危险。有证据表明,这家机构曾有病人在失踪期间遭遇极端气温,据称他们已经死亡。

2.5该机构于2007年1月3日或4日联系警方,Lazarova女士于2007年1月4日被宣布失踪。2007年1月8日,提交人得知Lazarova女士失踪,他们发起了进一步搜寻。

2.62007年1月22日,在距离Radovtsi之家约20公里的一片树林里,一个牧羊人发现了Lazarova女士的尸体并报警。她的死因是体温过低和体力透支。发现尸体时,她至少已经死亡十天。

2.7随着Lazarova女士的失踪,她在Radovtsi之家曾遭受忽视和虐待的事实浮出水面。社会援助局的一份报告、Radovtsi之家负责人的一份解释性说明以及德里亚诺沃市社会援助部主任设立的调查委员会于2006年3月1日编写的一份社会评估报告披露了详细情况。这些文件显示,有人指称该机构内存在虐待和殴打行为,因为曾在病人身上看到瘀伤和血迹。没有Lazarova女士死前几周内的用药记录,而她那时需要每天吃三次药。任何药物的中断都可能严重影响她的健康状况。尽管提交人向主管部门提出了请求,仍没有就Lazarova女士的用药情况出具专家报告,无法确定是否在她的尸体内发现了药物痕迹。在她失踪后的刑事调查期间,Radovtsi之家主管部门承认,在关闭特护房间后,对曾经住在里面的20名病人放松了监督。他们可以在没有任何适当支助或保护措施的情况下自由走动,包括在无人监督的情况下在楼里和院子里走动,因此有可能在没人注意的情况下离开该机构。据报告称,病人可以在不受监督和无人支持的情况下前往附近村庄。

2.82007年1月24日,提交人向德里亚诺沃区检察院提交申诉,检察院开始对过失杀人罪进行刑事调查。2007年3月8日,德里亚诺沃警方调查员以缺乏过失杀人的证据为由提议终止诉讼。2007年3月9日,加布罗沃区域检察院也以缺乏证据为由终止了对过失杀人罪的刑事调查。提交人没有对这一决定提出上诉,因为他们在申诉中并未指称存在过失杀人,而是认为其亲属的死亡是系统性忽视以及缺乏监督和适当照料导致的。2007年3月9日,德里亚诺沃区检察院拒绝对提交人申诉中所称的忽视问题展开刑事调查。2007年3月27日,提交人对该决定提出上诉。2007年4月5日,加布罗沃区域检察院撤销了德里亚诺沃区检察院拒绝启动刑事诉讼程序的决定,并下令对所指称的忽视问题进行调查。2007年5月21日,德里亚诺沃区检察院再次以缺乏犯罪证据为由拒绝启动刑事诉讼程序,称Radovtsi之家的工作人员已经在警方的协助下,采取一切合理的努力寻找Lazarova女士。提交人对该决定提出上诉。2007年6月22日,加布罗沃区域检察院维持了不启动刑事诉讼程序的决定。提交人向上诉检察院提出上诉,指称调查不够充分。2007年8月18日,上诉检察院维持拒绝启动刑事诉讼程序的决定。2007年10月24日,最高检察院上诉办公室确认了这一决定。

2.92007年3月,提交人向劳动与社会政策部提起行政诉讼程序,要求劳动与社会政策部调查关于Radovtsi之家在治疗和护理方面存在疏忽的指称以及Lazarova女士失踪和死亡的情况。劳动与社会政策部在2007年3月25日的信函中答复说,Radovtsi之家采取了及时和适当的措施,并未对所指称的疏忽作出评论。

2.102007年11月13日,提交人对市政府、劳动与社会政策部以及部长会议提起民事诉讼,要求对Radovtsi之家系统和公然的忽视造成的损害给予补救,这种忽视造成了Lazarova女士的失踪和死亡。2008年7月10日,加布罗沃行政法院要求提交人提供更多细节,说明对原告造成伤害的具体作为或不作为。2008年7月22日,提交人发出了一封说明信。2008年9月23日,加布罗沃行政法院拒绝对民事案件立案,称提交人在申诉中没有回应法院关于明确有关官员身份和所涉具体行为的要求。2009年1月12日,最高行政法院驳回了提交人对这一决定的上诉。

2.11提交人还向欧洲人权法院提交了申诉。2014年8月26日,由七名法官组成的欧洲人权法院分庭认为提交人的申诉不可受理。关于根据《保护人权与基本自由公约》(《欧洲人权公约》)第3条和第8条提出的与Lazarova女士在Radovtsi之家所受待遇有关的指称,欧洲人权法院认为,提交人不是受害人,没有资格向法院提出相关申诉。关于根据《公约》第二条提出的指称,欧洲人权法院认为,由于没有用尽国内补救办法,申诉不可受理,并得出结论认为,在本案中向加布罗沃行政法院寻求民事补救是一种有效的补救措施,申诉人未能按照加布罗沃行政法院的要求提交说明,而且在法院作出裁决之后,申诉人仍然可以提出符合要求的新诉讼,可他们没有这样做。

2.12提交人认为,本案中的民事诉讼不能被视为有效的补救办法,因为申诉涉及人权,例如生命权。此外,提交人认为,从加布罗沃行政法院2008年7月10日提出的要求可以明显看出,该法院并未认识到提交人所质疑的是由于多个主管部门的疏忽和监督不力造成的结构性失败,而不是某个特定的违法行政行为。

申诉

3.1提交人声称,Radovtsi之家对Lazarova女士疏于照顾,导致她失踪和随后死亡,侵犯了她根据《公约》第六条、第七条和第十条第一款享有的权利。

3.2提交人辩称,残疾人有权获得特别保护措施,以便能够在与其他人平等的基础上享有第六条规定的生命权。当个人被国家拘禁或照顾时,国家有特别义务采取适当措施保护其生命。提交人指出,Lazarova女士死亡时是由Radovtsi之家进行照料并对她负责的,而该机构在国家管辖之下运作;在关闭特护病房后,没有采取足够的措施来确保Lazarova女士的安全;以及她在失踪的那天早上服用了强效镇静剂,因此更需要有人监督。没有充分记录她的用药情况。她离开Radovtsi之家的那天,值班的工作人员人数不足,而Lazarova女士失踪后,工作人员或警察也没有采取足够的措施寻找她。

3.3提交人认为,缔约国没有对Lazarova女士死亡的情形展开充分调查,因此进一步违反了《公约》第六条。如果有关个人在国家拘禁期间失踪,国家有进行调查的特别义务,并且在没有相反证据的情况下,可以推定有关个人的死亡可能涉及国家违反第六条的行为。此外,没有对Lazarova女士失踪之前的用药情况进行调查。最后,当Radovtsi之家负责人提供的信息与提交人通过自己调查提交的信息相矛盾时,主管部门没有对前者提出质疑。

3.4提交人指出,Lazarova女士住在Radovtsi之家期间遭受了不人道和有辱人格的待遇。Lazarova女士被关在特护病房,正如社会援助局的检查报告所述,这侵犯了她根据《公约》第七条享有的权利。Lazarova女士长时间与其他有类似社会心理残疾的人一起被关在一个无人看管的狭小空间,浑身都是尿液和粪便。没有保存被关在特护病房的病人医疗和用药记录,令人对这些病人可能遭受虐待的严重程度产生疑问。特护病房关闭后,没有向Lazarova女士提供适足的照顾,另外有证据表明,Lazarova女士受到了人身伤害,明显曾被该机构工作人员或其他病人殴打,还遭受了饥饿、营养不良、缺少衣服、在缺乏适当监督的情况下使用强效镇静剂和工作人员数量不足等情况。Radovtsi之家承认,在特护病房关闭后,对曾经住在里面的病人放松了监督。

3.5提交人称,至少在2006年的检查之后,缔约国主管部门意识到Radovtsi之家在照料和待遇方面的失败,这种失败构成了不人道或有辱人格的待遇,但并未采取任何步骤纠正这种情况。提交人认为,必须向教育和医疗机构的病人提供特别保护,他们指出必须提供具体保护措施,防止采取过度的惩罚或处罚措施,还指出应当禁止进行会导致身心痛苦的治疗。他们认为,拒绝根据个别病人的需求提供适当的医疗、治疗和关注,可能构成不人道和有辱人格的待遇,必须根据有关个人的特殊脆弱性,包括任何身体或精神疾病或残疾,来评估不人道或有辱人格的待遇。

3.6提交人重申,Radovtsi之家受国家管辖。作为住在里面的病人之一,Lazarova女士是事实上被剥夺了自由。直到2006年10月,她一直被关在特护病房。提交人称,Lazarova女士在被剥夺自由期间受到的上述待遇,构成了对她根据《公约》第十条第一款所享有权利的侵犯,因为她被剥夺了作为残疾人的人性和固有尊严。

缔约国关于可否受理和实质问题的意见

4.12018年6月4日,缔约国提交了关于可否受理和案情实质的意见,对案件的情节表示遗憾。

4.2关于可否受理问题,缔约国称,Ivan Yordanov Lazarov(Lazarova女士的哥哥)已经代表他本人和家人(Lazarova女士的父亲和已故的母亲)向加布罗沃行政法院提起诉讼,控告德里亚诺沃市政府、劳动与社会政策部以及部长会议。

4.3基于案件事实,行政法院根据第169/23.09.2008号裁决,认定索赔人提出了99,000保加利亚列弗的非金钱损害赔偿要求,相当于每位索赔人33,000保加利亚列弗。索赔的损害是由于Radovtsi的成年精神病患者社会护理院(Radovtsi之家)对住院病人缺乏适足照顾造成的,据称这种缺乏适足照顾的情况导致了Lazarova女士死亡。

4.42008年7月10日,行政法院下令驳回申诉,因为申诉不符合受理要求。法院向索赔人说明了如何补充遗漏信息。法院的指令明确指出,如果未能在规定时间内纠正不合规定之处,将导致申诉及附加材料被驳回。在提交人的书面答复中,对法院指令中提到的不合规定之处(法院指令第1至第3段)进行了纠正。关于其余的不合规定之处(法院指令第4段),提交人在2008年7月22日的书面答复中只是转述了最初的申诉,没有具体说明哪种行政活动存在所指称的不作为现象。提交人对申诉中其余不合规定之处的回应是笼统的,没有指明实施申诉所涉具体行为的官员姓名。提交人在答复中除了提及原申诉中所指明的对不作为负有责任的被告之外,还提到了社会援助局的社会活动管理部门,这削弱了针对最初所指被告的申诉。这种模棱两可的情况妨碍了司法调查,使法院无法就案情作出裁决。

4.5《行政程序法》第203条和第204条第(1)和(2)款规定,只有在根据既定程序撤销某一行政行为之后,才能就管理机关或官员的非法行为、作为或不作为给公众造成的损害提出索赔。在本案中,原始申诉和补充答复均未寻求终止以行政行为或法律为依据的行为。提交人也没有指称行政机关在执行法律授权的事实行为方面存在疏忽,而这种行为或疏忽是构成导致申诉人所称损害的原因。提交人没有列举情节,证明他们向行政法院提出的申诉可予受理,未能按照法院指令纠正上述申诉的不合规定之处,因此正在进行的法院诉讼程序被终止。提交人已经就加布罗沃行政法院的裁决向最高行政法院提出上诉。最高行政法院的三人小组维持了加布罗沃行政法院的裁决。最高行政法院的裁决是最终裁决。

4.62007年1月22日,根据《刑事诉讼法》第212条第(3)款,对一名身份不明的肇事者启动了审前程序,罪名是《刑法》第115条规定的罪行,即2007年1月3日至1月22日期间在德里亚诺沃市Runya村谋杀一名陌生女性(Lazarova女士)。

4.7在审前调查期间采取了揭露客观真相所需的程序性行动。已经向当事人Yordan Lazarov和Dimitrina Lazarova出示调查结果,他们也查阅了案件卷宗,并未对调查结果提出任何要求、意见或异议。2007年3月9日,加布罗沃区域检察院负责此案的检察官根据《刑事诉讼法》第243条第1款第1段的规定,以不存在刑事犯罪为由,决定终止刑事诉讼。终止刑事诉讼的决定已及时送达Yordan Lazarov和Dimitrina Lazarova。他们没有针对该决定向加布罗沃区域法院或高级检察院提出上诉。缔约国指出,提交人仍然可以请求总检察长对终止调查的决定进行内部审查。

4.82007年1月24日,Ivan Lazarov向德里亚诺沃区检察院提出申诉,指称Radovtsi之家的工作人员存在疏忽,没有确保为Valya Lazarova提供保护措施,在她失踪后也没有及时和充分地寻找她,属于蓄意危害Valya Lazarova的生命。Ivan Lazarov请求德里亚诺沃区检察院根据《刑法》第123条起诉应负责任的工作人员。

4.92007年3月9日,德里亚诺沃区检察院拒绝启动审前程序,认为没有足够的证据证明Radovtsi之家工作人员存在犯罪行为,构成《刑法》第137和第138条规定的罪行。Ivan Lazarov就该决定向加布罗沃区域检察院提出上诉,该检察院在2007年4月5日的决定中认为上诉理由充分,准予上诉,推翻了德里亚诺沃区检察院的决定。加布罗沃区域检察院认为,初步调查是不全面的,没有确认相关事实,需要根据具体指示展开进一步调查。

4.10德里亚诺沃区警察局就第17/2007号审前程序进行了调查,德里亚诺沃区检察院就第58/2007号案件卷宗进行了调查,证实Valya Lazarova自1992年以来一直患有精神障碍,这种精神障碍是偏执型精神分裂症,即幻觉妄想综合征。调查人员没有发现证据表明医务人员或辅助人员存在有罪或故意行为,构成《刑法》第137条和第138条规定的犯罪要素。2007年5月21日,德里亚诺沃区检察院拒绝就第58/2007号案件启动审前程序。Ivan Lazarov就这一决定向加布罗沃区域检察院提出上诉,随后又上诉至大特尔诺沃检察院上诉办公室。这两个检察院均以缺乏依据为由驳回了上诉。Ivan Lazarov接着向最高检察院上诉办公室提出上诉,最高检察院维持了一审检察院和复审检察院的调查结论,即没有足够证据证明存在《刑法》第137条或第138条规定的罪行,或者任何个人的作为或不作为与Lazarova女士的死亡有直接因果关系。最高检察院认为调查结论是正确的。

4.11最高检察院上诉办公室作出的裁决是最终裁决。但是,最高检察院副首席检察官或总检察长可对该裁决进行内部审查。然而,提交人并未要求进行这种内部审查。提交人没有选择这一途径,申请对终止刑事诉讼的决定和最高检察院上诉办公室拒绝启动审前程序的决定进行内部审查,也没有诉诸民法规定的可用补救办法。综上所述,提交人的来文不符合《任择议定书》第五条规定的受理标准,该条要求用尽所有可用的国内补救办法。

4.12在这方面,应当指出的是,欧洲人权法院在2014年8月26日的裁决中驳回了Ivan Lazarov等人诉保加利亚的第26874/2008号申诉,认为申诉人可以利用民法补救办法,即根据《国家和政府损害赔偿责任法》和《义务和合同法》提起损害赔偿诉讼。该裁决第36段指出:

……没有任何迹象表明Valya Lazarova的死亡是故意造成的,而她死亡的情形也不足以引起这种怀疑。因此,《公约》第二条不一定要求采取刑法补救办法,如果为申诉人提供了有效的民法补救办法,也算满足这一条款。

4.13关于来文的案情,缔约国指出,大特尔诺沃区域法院在1998年12月11日的第508/1998号判决中剥夺了Valya Lazarova的法律权利能力。父母权利与义务属于她的父母,她的父亲Yordan Lazarov被指定为她的合法监护人。自1998年6月6日起,她被安置在德里亚诺沃市的Radovtsi之家。合格的工作人员负责按照个人计划治疗她。依照主治精神病医生的决定,Lazarova女士一直接受持续治疗,包括服用特殊药物。

4.14由于Valya Lazarova的精神健康问题,她经常情绪波动,而治疗对于她的精神状态几乎没有帮助。为此,向Valya Lazarova和Radovtsi之家的其他20名病人提供了个人日间社会服务。Lazarova女士的病历显示,她经常具有攻击性,往往会对自己和他人造成伤害,对周围环境没有意识,失去时间感和方向感,无法控制自己的排泄功能,完全依赖护理人员的照顾。

4.15从Lazarova女士住进Radovtsi之家直到死亡期间,她曾在2002年回过一次家,她的父母在2005年和2006年曾探视过她两次。她的父母和哥哥在得知她失踪之后才表现得更加担心她。

4.162007年1月3日下午12时15分左右,值班的医护人员在发药时发现Lazarova女士不见了。工作人员立刻搜查了院子和护理院周围的区域。一些工作人员前往特里亚夫纳镇寻找她。当天下午1时30分,向德里亚诺沃区和特里亚夫纳镇的地方警察局报告Lazarova女士失踪,并通知了她的家人。2007年1月4日,德里亚诺沃区警察局宣布在全国范围内寻找她。

4.172007年1月3日,该收容机构的工作人员继续在Radovtsi、Shushnya和Balgareni这几个村庄附近寻找Lazarova女士,直到晚上7时左右结束搜寻。第二天,在Radovtsi地区和邻近村庄继续进行搜寻。工作人员还继续在邻近的村庄和地区寻找她。2007年1月10日,该收容机构负责人请求保加利亚红十字会山地救援处的特里亚夫纳分队协助搜寻,还是没有找到她。2007年1月22日晚上7时左右,Valya Lazarova的尸体在距离Radovtsi之家大约20公里的Runya村被发现。

4.18Lazarova女士的尸体被确认身份后,警察调查员下令请验尸官出具专家意见。经过外部检查后,编写了编号为CM-5/2007的尸检报告,验尸官在报告中指出,Lazarova女士死于室外环境温度低导致的低温症。在检查和尸检过程中没有发现可能与死亡有关的损伤或身体损害迹象。没有发现殴打或暴力,包括性虐待的痕迹。

4.19据社会援助局称,Lazarova女士死亡时,Radovtsi之家的建筑物破旧不堪,而且由于管理层无法控制的原因,包括缺乏资金,没有进行安全加固。鉴于病人的健康状况和特殊需要,医疗人员和辅助人员的人数太少,无法照顾他们。2006至2017年期间,社会援助局的检查员对Radovtsi之家进行了五次检查,加布罗沃区域社会援助局和德里亚诺沃市政府进行了一次联合检查。共向该收容机构发出了53项具有约束力的指示。

4.20评估备忘录和检查报告已分发给所有有关各方,包括德里亚诺沃市市长,《社会援助法》规定了他作为社会服务提供者的身份。检查没有发现设有隔离病房的证据,也没有证据表明Lazarova女士曾遭受忽视或暴力。鉴于上述情况,缔约国认为,关于缔约国违反《公约》第六条、第七条和第十条第一款的申诉缺乏依据。

提交人对缔约国关于可否受理和实质问题的意见的评论

5.12018年9月18日,提交人提交了对缔约国意见的评论,请委员会接受这些无可争议的论点,缔约国没有明确反驳这些论点。

5.2缔约国在意见中辩称,提交人未能对加布罗沃行政法院关于提供补充资料的要求作出适当回应,由于提交人的程序错误或疏忽,本案因未用尽国内补救办法而被驳回。提交人反对这种说法,法院驳回申诉的做法清楚地表明,这种补救方法本质上无法为提交人遭受的侵权行为提供有效补救。

5.3加布罗沃行政法院认为,行政法院的程序要求提交人亲自说出实施申诉所涉具体行为的官员姓名。如首次提交的来文所述,法院还要求提交人说明具体的作为或不作为,例如行为的次数、发生所涉行为的日期和实施这种行为的地点。然而,申诉中的侵权行为涉及劳动与社会政策部以及德里亚诺沃市政府在管理社会服务方面的结构性和系统性失败。侵权行为是一段时间内社会系统多个管理机关的作为和不作为造成的。在大多数涉及保加利亚社会护理机构忽视行为的案件中,特别是在本案中,无法证明任何单一行为导致了居住在护理机构的人死亡。必须承认这种结构性和系统性失败,补救方法才会有效。考虑到无法提供用药记录这一事实,仅针对具体个人实施的、与提交人亲属死亡有直接因果关系的具体行为提供补救是不够的,在实践中也不可行,因为无法证明所要求的细节。缔约国没有反驳这些论点,既不承认提交人申诉的侵权行为是系统性问题,也不解决这个问题。

5.4加布罗沃行政法院认为,提交人还应当说明存在所称疏忽行为的行政活动类型。提交人在答复中对结构性失败牵涉的所有国家主管机关提出了申诉,包括德里亚诺沃市政府和市长、劳动与社会政策部和部长会议。市政府直接负责管理社会收容机构,包括Radovtsi之家。它还负责在其管辖范围内提供替代服务,包括确保为在家中照顾残疾人的家庭提供支助和其他基于社区的支助。市长负责任命Radovtsi之家的负责人,并为Radovtsi之家的运作分配必要资源。劳动与社会政策部,包括其下属社会援助局,负责监督和控制所有社会服务,确保它们符合法律标准。劳动与社会政策部对Radovtsi之家的情况感到尤为关切,因为社会援助局曾于2006年,也就是Lazarova女士死亡之前几个月,对那里的情况进行调查。调查显示,Radovtsi之家存在严重的侵犯人权行为,包括隔离和严重忽视病人。然而,劳动与社会政策部并未采取任何补救措施,也没有协助市政府或Radovtsi之家采取补救措施。部长会议必须确保有健全的法律、财政和政策框架来管理全国各地的社会服务。

5.5保加利亚社会护理系统的结构是由地方市政主管部门负责社会服务的运作,由劳动与社会政策部和部长会议负责管理和筹资。这种结构导致问责制度分散,与此同时整个系统在履行协调、监督和控制职能方面存在系统性失败。因此,向残疾人提供的社会服务非常糟糕,以至于在本案中,这些服务在本质上助长了对Lazarova女士的虐待,促使她死亡。提交人向加布罗沃行政法院提出申诉,依据的是《国家和市政损害赔偿责任法》。

5.6提交人承认,在2006年,也就是Lazarova女士死亡之前两个月,关闭特护病房的做法是正确的。然而,尽管特护病房里的病人有严重残疾,却得不到任何替代照料。该机构的工作人员没有接受充分培训,没有以人道的方式对待病人,而且病人的生活条件也不符合标准。Lazarova女士的死亡与Radovtsi之家缺乏适当的照料、德里亚诺沃市政府缺乏行政监督、Radovtsi之家的运作缺乏充足的财政和方法支持,以及未能改善残疾人的社会护理质量直接相关。

5.7提交人在2008年7月22日回应法院的要求,具体指出德里亚诺沃市市长作为Radovtsi之家负责人的雇主,还有社会援助局下属的社会援助机构,都未能监督Radovtsi之家的工作人员履行职责,提供个性化的社会服务和评估Lazarova女士的需求。他们未能确保该机构配备合格的医务人员。针对Lazarova女士的健康状况,市长未能保证提供令人满意的生活条件、满足她的基本需求和保障她的人身安全。劳动与社会政策部未能确保提供井然有序的援助、行政监督和必要的资金。部长会议没有建立必要的立法框架,没有通过必要的政策以确保社会护理机构的工作人员资格过硬,也没有向德里亚诺沃市政府提供Radovtsi之家所需的资金。此外,主管部门未能在Radovtsi之家提供基本的护理要素,如基本的个人护理(卫生、个人空间和自主权)、安全的环境,包括户外活动场所,以及适当的物质条件,如室内充足的光线和供暖等。总而言之,在这种情况下,应当由国内法院而不是提交人来查明事实和每个被点名责任人的责任范围。

5.8鉴于上述情况,缔约国关于提交人因程序错误或疏忽而未用尽国内补救办法的说法是不对的,缔约国试图错误地推卸在国家一级所犯实质性侵权行为的责任。

5.9缔约国提到,可以根据《国家和市政损害赔偿责任法》或《义务和合同法》提出民事损害赔偿要求。提交人回顾了原先的说法,即向加布罗沃行政法院提出申诉的依据是《损害赔偿责任法》,然而法院驳回申诉依据的是《行政诉讼法》。关于根据《损害赔偿责任法》提出第二次民事索赔或根据《义务和合同法》提出索赔的问题,提交人认为,根据《损害赔偿责任法》重新启动同一案件的成功希望渺茫。加布罗沃行政法院已经驳回了这一请求,从未尝试审议申诉提到的结构性问题或多个主管部门应当承担责任的事实。加布罗沃行政法院在裁决中清楚说明,没有任何明确的个人直接导致Lazarova女士死亡,忽视了提交人申诉的实质内容。此外,从提交案件到法院拒绝接受提交人对法院指令的答复,已经拖延了一年。没有理由期望第二次提交案件会在合理迅速的时间框架内得到解决,或得到与法院2008年9月23日裁决不同的结果。

5.10提交人认为,《义务和合同法》无法提供有效的补救,因为它不适用于来文所述事实。首先,《义务和合同法》要求某个明确的个人对侵权行为负责,但事实并非如此。在提交人就有关问题提起诉讼期间,司法系统经历了根本性改革,2007年设立了行政法院。法院实践中首次开始将案件分为民事诉讼和行政诉讼,各法院难以决定案件应该由哪个系统进行审理。在过渡时期的管辖权完全无法预料,对于为社会护理机构中的精神病患者提出的损害索赔而言,管辖权目前仍然难以预测。《国家和行政机关损害赔偿责任法》适用于与行政机关造成的损害有关的赔偿要求。《义务和合同法》在这方面不适用。Radovtsi之家由市政府管理。市长对Radovtsi之家的职能和治理不善造成的损害负有责任。回顾本案,显然应当依据《损害赔偿责任法》提出索赔要求,而提交人援引的正是这部法律。虽然关于社会护理机构造成损害的判例法不多,但现有判例法支持上述观点。提交人还把本案与监狱中造成伤害的案件进行了类比。2010年,最高上诉法院推翻了下级法院依据《义务和合同法》作出的裁决,理由是不能以《义务和合同法》为依据,针对监狱管理不善造成的损害提出索赔。因此,最高上诉法院将案件移交行政法院。

5.11关于刑事补救办法,提交人没有就终止对谋杀行为进行刑事调查的决定提出上诉或质疑。提交人强调说,他们从来没说过Lazarova女士死于谋杀或过失杀人。提交人向警方提出申诉,依据的是《刑法》第123条规定的疏忽罪。

5.12缔约国提到了最高检察院上诉办公室的调查结论,即无法确定医务人员或辅助人员存在构成犯罪的行为,而这只是一部分结论。事实上,最高检察院上诉办公室的裁决还指出,Radovtsi之家的建筑物失修,人手不足。最高检察院上诉办公室认为,上述因素,加上病人的既定健康状况,是造成Lazarova女士失踪的推手。裁决指出,这些因素不在工作人员的控制范围之内。调查结论证实了提交人的说法,即所指称的侵权行为是行政、政策和法律等多个层面的系统性失败造成的。缔约国承认,由于管理层无法控制的原因,包括缺乏资金,Radovtsi之家的建筑物失修,没有进行安全加固。最高检察院上诉办公室的调查结论显示,鉴于病人的状况和具体需求,医疗人员和辅助人员人数太少,无法照顾他们。

5.13提交人无法用尽“向最高上诉检察院副首席检察官或总检察长提出申诉,要求对终止调查的决定进行内部审查”这一补救办法。缔约国没有援引任何可用的法律规定。提交人认为,缔约国指的是《刑事诉讼法》第243条规定的总检察长在撤销终止刑事调查决定方面的自由裁量权。审查程序只适用于特殊情形,本案并不存在这种特殊情形,而且审查程序完全是由总检察长酌情处理的。提交人说,委员会并不要求提交人用尽既不可用又无效的补救办法,例如依赖司法官员或政治官员行使酌处权的补救办法。

5.14缔约国未能提供适当的框架,通过这种框架对系统性侵权行为进行有效补救,缔约国试图对此推卸责任。尽管国际机制提供了证据,证明保加利亚社会护理机构中存在严重的侵权行为,但正如欧洲人权法院所确认的那样,在国家一级几乎没有有效的补救办法。在精神残疾宣传中心诉保加利亚案中,欧洲社会权利委员会认定存在系统性侵权行为,并指出不能以保加利亚的财政困难为理由,剥夺居住在智障儿童收容所的儿童的受教育权,这一裁决适用于本案提交委员会审议的权利。欧洲防止酷刑委员会的多份报告以及禁止酷刑委员会和人权事务委员会的结论性意见证实了包括Radovtsi之家在内的社会护理机构存在系统性问题。尽管社会护理机构的入住率很高,但护理侵权行为的受害人从未向法院提出过任何申诉,因为居住在社会护理机构的人根本无法诉诸司法。在国家一级,只有两起与本来文所载类似侵权行为的受害人成功申诉的案例。

5.15关于实质问题,缔约国没有答复提交人关于社会护理系统存在系统性失败的说法,这种系统性失败导致Lazarova女士遭受恶劣的忽视和虐待并最终死亡。缔约国对Radovtsi之家的护理质量作了笼统的陈述,而陈述内容与国家主管部门的调查结果相矛盾。然而,缔约国没有反驳关于在Lazarova女士失踪当天没有对她进行充分搜寻的说法,也没有反驳关于民防部门应急股直到接到第一提交人的通知才介入搜寻的说法。虽然缔约国声称已于1月3日通知提交人其亲属失踪,但并未提供任何证据。这一说法与提交人经历的实际情况不同,提交人实际上是2007年1月8日才接到通知的。缔约国也没有对调查无效的事实提出异议。最后,缔约国没有反驳关于Lazarova女士被剥夺自由的说法。因此,本段所述指控应被视为证据确凿。

5.16缔约国承认,搜寻工作于Lazarova女士失踪当天下午7时停止,而不是提交人所理解的晚上10时30分。直到1月10日,也就是Lazarova女士失踪一周后,才联系山区救援服务队。

5.17缔约国声称,由合格的工作人员遵循个人治疗计划对Lazarova女士进行了治疗,她的主治精神病医生给她开了持续治疗的处方,包括特殊药物。提交人反对说,为Lazarova女士制定的个人治疗计划只不过是一个行政过场,与她的实际个人需求毫无关系。提交人辩称,在整个国内或国际诉讼程序中,缔约国从没说过它采取了任何替代措施或适当措施,在关闭特护病房之后为Lazarova女士提供支助。有充分的证据表明,Lazarova女士的生活条件极其恶劣,她得不到任何支助,经常挨饿,曾遭受身体暴力,身上有瘀伤和明显伤痕,并在特护病房被剥夺自由。经证实,她在死前至少两次在没有支助的情况下离开过该机构;因此,该机构知道有这种风险。虽然缔约国声称,医生给她开了特殊药物,而且治疗方法不仅限于药物治疗,但缔约国没有提供这方面的详细资料,而Lazarova女士的医疗记录不完整,使这种说法的真实性大打折扣。

5.18缔约国声称为Lazarova女士提供了优质和个性化的护理,而缔约国在其意见中承认,鉴于病人的健康状况和具体需求,医疗人员和辅助人员人数太少,无法照顾他们,这两种说法自相矛盾。Lazarova女士有极高需求,确实完全依赖护理人员的照顾,缔约国对此结论未予反驳。提交人的申诉恰恰是该机构没有能力为Lazarova女士提供必要的专门和个性化护理。从文件中可以清楚地看出,已知Lazarova女士自幼就有智力残疾,1992年被确认有严重的社会心理残疾。她的家人在1998年把她送进收容机构之前,得不到必要的支助,无法充分照顾她。随着她的父母变老,有必要把她送进收容机构。缔约国将Lazarova女士安置在收容机构,对她负有直接责任,缔约国承认该机构维修不善,资金不足,缺乏医疗人员和辅助人员。

5.19关于开设特护病房以外的其他侵权行为,缔约国在意见中没有否认申诉的实质内容,也没有提供相反的证据。缔约国称,主管部门在检查中没有发现设有隔离病房的证据,也没有发现Lazarova女士遭受忽视或暴力的证据。然而,缔约国社会援助局2006年的调查结论推翻了上述说法,提供了关于隔离病房、忽视病人和社会援助局随后下令关闭隔离病房的详细情况。

5.20提交人强烈反对缔约国关于Lazarova女士的家人在她生前对她不闻不问的说法,这种说法是应受谴责的。如前所述,提交人受缔约国的环境所迫,不得已将家人送进Radovtsi之家。他们根本得不到必要的支助,因此不得不这样做。他们对于她在那里接受治疗感到忧心忡忡,然而由于她完全依赖该机构的照顾,又别无选择。

5.21正如提交人在民事责任申诉中明确指出的,Lazarova女士的死亡是系统性侵权行为的恶果,缔约国及其个别主管部门应当对这些侵权行为负责。她死前曾被隔离在不人道和有辱人格的环境中。在解除隔离后,得不到任何照顾、治疗或康复服务,以消除虐待造成的影响。由于条件恶劣,以及无法确保为有家人像Lazarova女士一样被送进保加利亚收容机构的家庭提供其他选择,加剧了忽视、隔离、缺乏支持和康复服务等问题。受害人没有补救办法可用,主管部门也无力追究责任,这是令人严重关切的问题。提交人没有得到任何经济支助或培训,以弥补Lazarova女士受到的损害或不人道和有辱人格的待遇造成的后果。他们还担心,任何的最终申诉都可能对Lazarova女士造成不利影响。尽管如此,他们仍然设法与Radovtsi之家负责人和其他各方沟通,为Lazarova女士争取优质的护理。

5.22提交人希望防止保加利亚的收容机构再次发生类似的虐待和死亡事件,还希望确保缔约国遵守《公约》规定的义务,尊重残疾人的权利,包括为残疾人诉诸司法和获得补救提供便利。

6.12019年2月22日,提交人提出了一旦委员会认定缔约国违反《公约》第六条、第七条和第十条第一款,建议采取的补救措施。

6.2为了确保采取有效的补救措施,提交人提出了下列建议:(a) 采取适当步骤,就Lazarova女士的死亡、她所遭受的不人道和有辱人格的待遇以及提交人本人因家人失踪和死亡而遭受的痛苦和折磨向他们提供赔偿;(b) 确保向提交人提供任何必要和充分的心理康复服务和支助;以及(c) 补偿提交人支付的法律费用,共计21,899欧元。

6.3此外,缔约国应当:(a) 对Lazarova女士遭受虐待、失踪和死亡的情况进行迅速、彻底、有效和公正的调查;查明、起诉并惩处责任人;以及(b) 定期告知提交人调查进展情况,并确保他们切实参与调查的各个阶段。

6.4提交人称,缔约国还有义务采取一切必要措施,防止再次发生类似侵权行为。缔约国应审查其立法和政策,确保通过并由保加利亚监察员和民间社会组织等独立监督机构在实践中定期监测残疾人护理或服务质量的一般标准,包括保护残疾人免遭一切形式虐待的保障措施;确保禁止使用化学和身体限制手段,包括禁止在寄宿制社会护理机构或精神病院中隔离或单独监禁智力残疾者;确保对所有在寄宿制社会护理机构或精神病院中死亡的案件进行调查;确保所有参与调查的专业人员都接受人权法方面的培训,重点关注残疾问题;确保为居住在社会护理机构或精神病院的人诉诸司法消除障碍;以及确保社会护理机构和精神病院的所有专业工作人员都接受关于残疾人人权的全面培训,特别是关于保护残疾人免遭虐待和凌辱的培训。

委员会需处理的问题和议事情况

审议可否受理

7.1在审议来文所载的任何请求之前,委员会必须根据其议事规则第97条,决定来文是否符合《任择议定书》规定的受理条件。

7.2根据《任择议定书》第五条第二款(子)项的要求,委员会已确定同一事项不在另一国际调查或解决程序审查之中。为明确起见,委员会注意到提交人的论点,即他们在向欧洲人权法院提出的申诉中指称缔约国违反了《欧洲人权公约》第2、第3和第8条。2014年8月26日的欧洲人权法院分庭裁决驳回了他们的申诉,认为申诉不可受理,理由是提交人在根据《欧洲公约》第3条和第8条提出的申诉中不具有受害人地位,分庭宣布申诉不符合属人理由,而且根据第2条提出的申诉未用尽国内补救办法。由于缔约国没有提出可扩大《任择议定书》第五条第二款(子)项范围的保留, 委员会认为,可以审议提交人根据《公约》第六条、第七条和第十条第一款提出的申诉,因为第五条第二款(子)项的要求已经得到满足。

7.3委员会回顾其判例,即提交人必须用尽所有国内补救办法,以满足《任择议定书》第五条第二款(丑)项的要求,只要这些补救办法在当前案件中似乎有效,并且提交人实际上可以利用这些办法。委员会注意到缔约国的论点,即提交人没有用尽所有行政和民事补救办法,因为他们没有按照法院的要求提交关于具体肇事者及其作为和不作为的资料。然而,提交人已经向国内主管部门提起了三类法律诉讼,即行政诉讼、民事诉讼和刑事诉讼,以评估国家官员对Lazarova女士死亡应负的责任。虽然诉讼程序持续了几年,但提交人一直无法指明对有关作为或不作为负责的具体官员。他们声称,Lazarova女士的死亡是国家机构系统性失败造成的结果。委员会注意到提交人的论点,即法院所要求的资料由国家掌握,而不是他们掌握;因此,由于提交人无法证明特定肇事者的作为或不作为与所造成的死亡之间存在联系,在行政申诉和民事申诉方面的国内补救办法是无效的。委员会注意到,缔约国没有充分解释有关国内补救办法为何有效以及如何执行。缔约国忽视了这样一个事实,即提交人依据行政法、民法和刑法提出的申诉并没有推动对据称侵犯生命权或获得补救权的行为的调查取得任何实质性进展。委员会认为,提交人用尽了现有的国内补救办法,然而他们的多次申诉都不成功(见上文第2.8-2.10段)。因此,委员会得出结论认为,《任择议定书》第五条第二款(丑)项的规定不妨碍委员会审议提交人的申诉。

7.4委员会注意到,提交人申诉说,主管部门应当对Lazarova女士的死亡负责。委员会回顾其判例,即受害人必须本人直接受到影响。委员会回顾称,它承认受害人的近亲(即家庭成员作为间接受害人)有资格针对受害人死于据称涉及国家责任的案件提交来文,例如在家庭成员由于持续的恐惧而受到直接影响的情况下。鉴于上述情况,委员会认为,提交人的申诉基于属人理由可予受理,因为他们是作为受害人的家属提交来文的,受害人是一名患有严重智力残疾的人,在国家管辖的社会护理机构居住期间死亡,提交人的诉求是确保进行有效调查并追究相关人员的责任。

7.5鉴于没有其他妨碍受理的因素,而且申诉已得到充分证实,委员会宣布来文可予受理,因为提交人在申诉中提出的与Lazarova女士有关的问题涉及《公约》第六条、第七条和第十条第一款,委员会着手审议实质问题。

审议实质问题

8.1委员会根据《任择议定书》第五条第一款,结合各当事方提交的所有资料审议了本来文。

8.2委员会必须确定缔约国在提交人亲属死亡事件中是否违反了《公约》第六条、第七条和第十条第一款。

8.3关于Lazarova女士自1998年以来在Radovtsi之家接受持续治疗,由于在无人注意的情况下离开Radovtsi之家继而死亡的情况,委员会注意到提交人的几点说法。首先,2007年1月3日上午,Lazarova女士服用了具有镇静作用的药物,用于缓和她的中度躁动状态。第二,提交人称,她在Radovtsi之家遭受忽视和虐待,而Radovtsi之家受国家管辖。尽管她有严重的残疾,但她的医疗和身体需求得不到照顾,这有时导致她对周围环境失去意识,没有时间感和方向感。第三,她有时被关在一个名为“特护病房”的隔离病房,曾有20名病人一起被关在里面,直到2006年10月该病房被关闭。第四,由于人手不足,Lazarova女士和其他病人得不到适当的监督。委员会还注意到,提交人辩称,正如缔约国所承认的那样,病人被关在年久失修、不安全的破旧建筑物中,包括受害人在内的一些病人在缺乏适当支助或保护措施的情况下,在楼里和院子里自由走动。他们还可以去附近的村庄。Radovtsi之家的一名证人报告说,Lazarova女士之前曾有一次走到了附近的村庄,因为她饿了。委员会注意到,提交人根据上述情况声称,由于当时的条件和人手不足导致缺乏适当监督,加上特护病房被关闭,使受害人能够在不被注意的情况下逃离Radovtsi之家。

8.4关于Lazarova女士死亡的情况,委员会注意到提交人的说法,即主管部门没有在她失踪后立即和充分地寻找她;很晚才通知家人;提交人不得不发起一些调查;以及这种情况直接导致了Lazarova女士的死亡,她的尸体在距离Radovtsi家20公里的树林里被发现,她死于低温症。委员会还注意到缔约国提供的资料,即国家主管部门对Lazarova女士的拘禁条件、她从Radovtsi之家失踪的情况以及失踪后死亡的原因进行了多次调查。委员会注意到,由于国家主管部门的调查尚无定论,缔约国否认Lazarova女士的拘禁条件与她失踪和最终死亡之间存在因果关系。

8.5委员会申明,各国有义务确保在医疗和社会机构中的个人享有生命权,而不是这些个人有义务要求得到充分保护。缔约国将个人限制在国家收容机构中,就要承担照顾他们的责任。因此,缔约国有责任支持、资助和整顿社会护理机构,为需要援助的个人提供适足的照料。不得以缺乏资金和人员,特别是缺乏专业的医务人员,无法照顾一些身患严重残疾、有权享受特殊保护措施的病人为由,克减这种责任。委员会认为,Radovtsi之家的医务人员已经知道或应当知道Lazarova女士的医疗和心理需求,能够评估她逃走的潜在风险,毕竟她之前曾逃走过。委员会认为,Lazarova女士在Radovtsi之家居住期间,缔约国未能采取适当措施保护她的生命安全。因此,委员会得出结论认为,本案中存在违反《公约》第六条第一款的情况。

8.6关于提交人声称,Lazarova女士在Radovtsi之家遭受不人道和有辱人格的待遇,委员会注意到提交人的论点。首先,提交人指出,她经常被关在特护病房,正如社会援助局的检查报告所描述的那样。第二,Lazarova女士长时间与其他有类似社会心理残疾的人一起被关在一个无人看管的狭小空间,浑身都是尿液和粪便。第三,没有保留Lazarova女士在隔离病房和死亡前接受治疗的医疗记录,尽管她需要每天吃三次药。第四,她没有得到适足的照顾,在她被隔离的特护病房关闭之后更是如此。总之,有证据表明她在该机构遭到殴打、营养不良和在没有适当监督的情况下使用强效镇静剂,以致她遭受忽视和虐待。缔约国已经承认,至少在2006年检查Radovtsi之家之后,主管部门意识到Radovtsi之家在护理和治疗方面的失败,其中包括缺乏工作人员,导致隔离病房关闭后监督不力。鉴于本案案情,缔约国未能保证尊重和保护患有严重残疾的Lazarova女士,无视她的具体医疗护理和治疗需求,委员会认为,Lazarova女士受到了不人道和有辱人格的待遇,缔约国违反了《公约》第七条。

8.7关于拘禁条件,委员会注意到,缔约国承认,Radovtsi之家的物质条件不符合标准,主要是由于长期缺乏资金,而且当时由于工作人员不足,无法对病人进行适当的监督。委员会还注意到提交人提供的资料,即Lazarova女士经常被关在隔离病房,直到2006年10月,这些病人被关在不人道和不卫生的条件下,没有适当的药物和衣服,经常挨饿,缺乏适当的卫生条件,这相当于有辱人格的待遇。委员会认为,将Lazarova女士关在当时那种条件下,侵犯了她根据《公约》第十条第一款享有的权利。

9.委员会根据《任择议定书》第五条第四款行事,认为现有资料表明,缔约国未能履行确保保护Lazarova女士的义务,Radovtsi之家的恶劣条件是导致她死亡的直接原因。委员会认为,缔约国违反了《公约》第六条第一款、第七条和第十条第一款。

10.根据《公约》第二条第三款(子)项,缔约国有义务向提交人提供有效的补救措施。这要求缔约国对《公约》权利受到侵犯的个人作出充分赔偿。因此,缔约国除其他外,有义务采取适当步骤,确保精神病护理设施的条件符合缔约国根据《公约》第六、第七和第十条承担的义务。缔约国还有义务采取一切必要步骤,防止今后发生类似的侵权行为。

11.缔约国加入《任择议定书》即已承认委员会有权确定是否存在违反《公约》的情况,而且根据《公约》第二条,缔约国也已承诺确保在其领土内和受其管辖的所有个人享有《公约》承认的权利,并承诺如违约行为经确定成立,即予以有效且可强制执行的补救。鉴此,委员会希望缔约国在180天内提供资料,说明采取措施落实委员会《意见》的情况。此外,还请缔约国公布本意见。