Naciones Unidas

CCPR/C/137/D/3171/2018

Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos

Distr. general

19 de junio de 2023

Español

Original: inglés

Comité de Derechos Humanos

Dictamen aprobado por el Comité a tenor del artículo 5, párrafo 4, del Protocolo Facultativo, respecto de la comunicación núm. 3171/2018 * **

Comunicación presentada por:

Ivan Yordanov Lazarov y Yordan Ivanov Lazarov (representados por las abogadas Aneta Mircheva Genova y Ann Campbell, del Mental Disability Advocacy Centre)

Presunta víctima:

Valya Yordanova Lazarova

Estado parte:

Bulgaria

Fecha de la comunicación:

25 de agosto de 2017 (presentación inicial)

Referencias:

Decisión adoptada con arreglo al artículo 92, párrafo 2, del reglamento del Comité, transmitida al Estado parte el 3 de abril de 2018 (no se publicó como documento)

Fecha de aprobación del dictamen:

15 de marzo de 2023

Asunto:

Derecho a la vida

Cuestiones de procedimiento:

Inadmisibilidad, agotamiento de los recursos internos

Cuestiones de fondo:

Derecho a la vida; tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes; condiciones de reclusión

Artículos del Pacto:

6; 7; y 10, párr. 1

Artículos del Protocolo Facultativo:

2; y 5, párr. 2 b)

1.Los autores de la comunicación son Ivan Yordanov Lazarov y Yordan Ivanov Lazarov, que actúan en nombre propio y en nombre de Valya Yordanova Lazarova, su hermana e hija fallecida, respectivamente. Todos ellos son ciudadanos de Bulgaria. La Sra. Yordanova nació el 25 de marzo de 1974. Los autores afirman que el Estado parte ha violado los derechos que asisten a la Sra. Lazarova en virtud de los artículos 6, 7 y 10, párrafo 1, del Pacto. El Protocolo Facultativo del Pacto entró en vigor para Bulgaria el 26 de junio de 1992. Los autores están representados por abogadas.

Hechos expuestos por los autores

2.1En 1992, a la Sra. Lazarova se le diagnosticó esquizofrenia. El 6 de junio de 1998, la familia de la Sra. Lazarova, al carecer de apoyo para garantizar su cuidado, se vio obligada a internarla en el Centro Residencial de Asistencia Social para Adultos con Enfermedad Mental (Centro de Radovtsi), de la aldea búlgara de Radovtsi. El Centro de Radovtsi es una institución que controlan y financian el Ministerio de Trabajo y Política Social y la Municipalidad de Dryanovo. La Sra. Lazarova permaneció al cuidado de dicha institución hasta su muerte, en enero de 2007.

2.2El 11 de diciembre de 1998, a la Sra. Lazarova se le diagnosticó una discapacidad intelectual y el Tribunal Regional de Veliko Tarnovo la declaró intelectualmente incapaz. A partir de esa fecha, la representaron sus padres en calidad de tutores. Durante los nueve años que pasó en el Centro de Radovtsi, nunca se pidió a sus padres que tomaran ninguna decisión respecto a su alojamiento, cuidados o tratamiento, de los que se encargaba la institución.

2.3En octubre de 2006, una inspección del Organismo de Asistencia Social, que funciona bajo la autoridad del Ministerio de Trabajo y Política Social, determinó que el Centro de Radovtsi se encontraba en mal estado. Los inspectores encontraron a unas 20 residentes con discapacidad grave aisladas en una sala de cuidados especiales, donde permanecían encerradas en pésimas condiciones; iban descalzas, sin lavar y empapadas de orina y excrementos. El Organismo ordenó el cierre inmediato de la sala. Posteriormente se cerró y, el 1 de noviembre de 2006, se puso fin a la práctica de aislar a residentes. La Sra. Lazarova era una de las residentes a las que se había aislado en la sala de cuidados especiales.

2.4En la mañana del 3 de enero de 2007, se administró a la Sra. Lazarova un medicamento con efecto sedante, que se utiliza para moderar estados de agitación. Más tarde, se descubrió que había desaparecido de la institución. Otra residente del Centro señaló que la Sra. Lazarova había decidido ir al pueblo porque tenía hambre. Según las residentes del centro, la Sra. Lazarova lloraba con frecuencia porque tenía hambre y ya había visitado a un hombre del pueblo que le había dado comida. Aquel día había siete miembros del personal trabajando en la institución, que albergaba a 114 personas, 20 de ellas con grandes necesidades de apoyo, como la Sra. Lazarova. Ese mismo día el personal efectuó una búsqueda, que concluyó por la tarde. Se esperaban temperaturas inferiores a 0 ºC durante la noche, lo que suponía un riesgo importante para la Sra. Lazarova. Hay pruebas de que ya habían desaparecido anteriormente otros residentes con temperaturas extremas y de que, supuestamente, habían muerto.

2.5La institución se puso en contacto con la policía el 3 o 4 de enero de 2007 y se declaró a la Sra. Lazarova como desaparecida el 4 de enero de 2007. El 8 de enero de 2007 se informó de su desaparición a los autores, quienes iniciaron una nueva búsqueda.

2.6El 22 de enero de 2007, un pastor encontró muerta a la Sra. Lazarova en un bosque a unos 20 km del Centro de Radovtsi y avisó a la policía. La causa de la muerte fue hipotermia y agotamiento físico. La Sra. Lazarova llevaba muerta al menos diez días antes de que se encontrara su cuerpo.

2.7A raíz de la desaparición de la Sra. Lazarova, resultó evidente que había sido objeto de desatención y malos tratos durante su estancia en el Centro de Radovtsi. Los detalles se desprenden de un informe del Organismo de Asistencia Social, de una nota explicativa del Director del Centro de Radovtsi y de una evaluación social que había elaborado el 1 de marzo de 2006 una comisión creada por un director del Departamento Municipal de Asistencia Social. Esos documentos sacaban a la luz denuncias de malos tratos y palizas en la institución, ya que se había constatado que había residentes que presentaban moratones y manchas de sangre en el cuerpo. No constaba ningún registro de la medicación de la Sra. Lazarova de las semanas previas a su muerte, a pesar de que se le debía administrar medicación tres veces al día. Cualquier interrupción de la medicación podía haber afectado drásticamente su estado de salud. A pesar de las peticiones de los autores a las autoridades, no se elaboró ningún informe pericial en relación con la medicación de la Sra. Lazarova para determinar si podían haberse encontrado restos de los medicamentos en su cuerpo tras su muerte. Durante la investigación penal que se inició tras su desaparición, las autoridades del Centro de Radovtsi admitieron que, después del cierre de la sala de cuidados especiales, la supervisión de las 20 residentes que la ocupaban fue menos eficaz. Estas podían circular libremente sin ningún apoyo adecuado ni medidas de protección: podían pasearse por los edificios y el patio sin vigilancia, lo que hacía posible que abandonaran la institución sin que nadie lo advirtiera. Se informó de que las residentes podían ir al pueblo cercano sin supervisión ni apoyo.

2.8El 24 de enero de 2007, los autores presentaron una denuncia ante el Fiscal del Distrito de Dryanovo, que inició una investigación penal por homicidio involuntario. El 8 de marzo de 2007, el investigador de la policía de Dryanovo propuso poner fin al procedimiento por falta de pruebas de homicidio involuntario. El 9 de marzo de 2007, la Fiscalía Regional de Gabrovo también dio por concluida su investigación de homicidio involuntario por falta de pruebas. Los autores no recurrieron esta decisión, ya que no habían alegado homicidio involuntario en su denuncia, sino que consideraban que la muerte de su familiar era consecuencia de la desatención sistemática y la falta de supervisión y cuidados adecuados. El 9 de marzo de 2007, el Fiscal del Distrito de Dryanovo se negó a abrir una investigación penal de la desatención que habían alegado los autores en su denuncia. El 27 de marzo de 2007, los autores recurrieron esta decisión. El 5 de abril de 2007, el Fiscal Regional de Gabrovo revocó la decisión del Fiscal del Distrito de no abrir un procedimiento penal y ordenó una investigación de la presunta desatención. El 21 de mayo de 2007, el Fiscal del Distrito de Dryanovo se volvió a negar a iniciar un procedimiento penal debido a la falta de pruebas de la comisión de un delito y afirmó que el personal del Centro de Radovtsi, con la ayuda de la Policía, había hecho todo lo razonablemente posible para encontrar a la Sra. Lazarova. Los autores recurrieron esta decisión. El 22 de junio de 2007, el Fiscal Regional de Gabrovo confirmó la decisión de no iniciar actuaciones penales. Los autores recurrieron ante la Fiscalía de Apelación alegando que no se había investigado lo suficiente. El 18 de agosto de 2007, la Fiscalía de Apelación confirmó la denegación de la incoación de actuaciones penales. El 24 de octubre de 2007, la Fiscalía Suprema de Casación confirmó esta decisión.

2.9En marzo de 2007, los autores iniciaron un procedimiento administrativo ante el Ministerio de Trabajo y Política Social por el que solicitaban al Ministerio que examinara las alegaciones de descuido en el tratamiento y la atención dispensados en el Centro de Radovtsi y la desaparición y muerte de la Sra. Lazarova. En una carta de 25 de marzo de 2007, el Ministerio respondió que el Centro de Radovtsi había adoptado medidas oportunas y adecuadas, y no se pronunció sobre la supuesta desatención.

2.10El 13 de noviembre de 2007, los autores iniciaron un procedimiento civil contra la Municipalidad, el Ministerio de Trabajo y Política Social y el Consejo de Ministros, para obtener reparación por los daños resultantes de la desatención sistémica y flagrante en el Centro de Radovtsi que había conducido a la desaparición y muerte de la Sra. Lazarova. El 10 de julio de 2008, el Tribunal Contencioso-Administrativo de Gabrovo pidió a los autores que proporcionaran más detalles sobre el acto u omisión concretos que habían causado el perjuicio a los demandantes. El 22 de julio de 2008, los autores enviaron una carta aclaratoria. El 23 de septiembre de 2008, el Tribunal Contencioso-Administrativo de Gabrovo se negó a iniciar una causa civil por considerar que los autores no habían respondido a las instrucciones del Tribunal de indicar la identidad de los funcionarios y las actividades específicas a las que se referían sus reclamaciones. El 12 de enero de 2009, el Tribunal Contencioso-Administrativo Supremo desestimó el recurso de los autores contra la decisión.

2.11Los autores también presentaron una demanda ante el Tribunal Europeo de Derechos Humanos. El 26 de agosto de 2014, el Tribunal, en sala de siete jueces, consideró inadmisible la demanda. Respecto de las alegaciones en relación con los artículos 3 y 8 del Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales (Convenio Europeo de Derechos Humanos), relativas al trato dispensado a la Sra. Lazarova en el Centro de Radovtsi, el Tribunal consideró que los autores no eran víctimas y carecían de legitimación para presentar las reclamaciones al respecto ante el Tribunal. En cuanto a las alegaciones relativas al artículo 2 del Convenio, el Tribunal declaró que la demanda era inadmisible por no haberse agotado los recursos internos, pues concluyó que el recurso civil ante el Tribunal Contencioso-Administrativo de Gabrovo era en este caso un recurso efectivo, que los demandantes no habían presentado las aclaraciones solicitadas por el Tribunal y que, tras esta constatación, seguía siendo posible para los demandantes interponer un nuevo recurso que cumpliera los requisitos, cosa que no habían hecho.

2.12Los autores sostienen que el procedimiento civil en este caso no puede considerarse un recurso efectivo, ya que las alegaciones se refieren a derechos humanos como el derecho a la vida. Además, los autores consideran que, de la solicitud del 10 de julio de 2008, se desprendía claramente que el Tribunal Contencioso-Administrativo de Gabrovo no había reconocido que los autores estuvieran denunciando un fallo estructural derivado de las omisiones y fallos en la supervisión de múltiples autoridades y no un acto administrativo ilegal en particular.

Denuncia

3.1Los autores alegan que la atención inadecuada y negligente dispensada a la Sra. Lazarova en el Centro de Radovtsi, su desaparición y posterior fallecimiento constituyen una violación de los derechos reconocidos en los artículos 6, 7 y 10, párrafo 1, del Pacto.

3.2Los autores alegan que las personas con discapacidad tienen derecho a medidas especiales de protección para que puedan ejercer efectivamente el derecho a la vida, reconocido en el artículo 6, en condiciones de igualdad con las demás. Cuando las personas se encuentran bajo la tutela o al cuidado del Estado, este tiene la obligación especial de tomar las medidas adecuadas para proteger su vida. Los autores señalan que, en el momento de su muerte, la Sra. Lazarova estaba bajo el cuidado y la responsabilidad del Centro de Radovtsi, que funcionaba sujeto a la autoridad del Estado; que no se tomaron medidas adecuadas tras el cierre de la sala de cuidados especiales para garantizar la seguridad de la Sra. Lazarova, y que la mañana de su desaparición se le habían administrado fuertes sedantes, por lo que era aún más imperioso mantenerla vigilada. No se dejó constancia alguna en los registros de la medicación suministrada. El día en que la Sra. Lazarova salió del Centro de Radovtsi, no había personal suficiente y ni este ni la policía tomaron medidas suficientes para encontrarla tras su desaparición.

3.3Los autores consideran que el Estado parte ha violado asimismo el artículo 6 del Pacto por no haber realizado una investigación adecuada de las circunstancias de la muerte de la Sra. Lazarova. Cuando la persona que ha desaparecido se encuentra bajo la custodia del Estado, puede existir una obligación particular de investigar y la presunción de que, a falta de pruebas contrarias, la muerte resultante de esa persona puede implicar una violación del artículo 6. Además, no se investigó la medicación administrada a la Sra. Lazarova antes de su desaparición. Por último, las autoridades no cuestionaron la información proporcionada por el Director del Centro de Radovtsi, que era incongruente con la información que los autores habían presentado sobre la base de sus propias investigaciones.

3.4Los autores afirman que la Sra. Lazarova fue sometida a tratos inhumanos y degradantes durante su estancia en el Centro de Radovtsi. El aislamiento de la Sra. Lazarova en la sala de cuidados especiales, conforme se describe en el informe de la inspección del Organismo de Asistencia Social, constituye una violación de sus derechos reconocidos en el artículo 7 del Pacto. La Sra. Lazarova permaneció aislada en un espacio pequeño y sin vigilancia durante un período de tiempo considerable, junto con otras personas con tipos de discapacidad psicosocial similares, empapada de orina y excrementos. El hecho de que no se mantuvieran registros del tratamiento médico y la medicación de las residentes que se encontraban en la sala de cuidados especiales plantea la cuestión del grado de maltrato al que se las pudo haber sometido. Tras el cierre de la sala de cuidados especiales, no se proporcionaron los cuidados adecuados a la Sra. Lazarova, y había pruebas de daños físicos como consecuencia de claras palizas infligidas en la institución por el personal o por otras residentes, así como del hambre, la malnutrición, la falta de ropa, el uso de medicación sedante fuerte sin la supervisión adecuada y la falta de personal. El Centro de Radovtsi admitió que, a raíz del cierre de la sala de cuidados especiales, la supervisión de las residentes que la ocupaban perdió eficacia.

3.5Los autores sostienen que, al menos desde la inspección que llevaron a cabo en 2006 las autoridades del Estado parte, estas tenían conocimiento de las deficiencias en la atención y el trato dispensados en el Centro de Radovtsi, que equivalían a un trato inhumano o degradante, y que no se adoptó ninguna medida para remediar la situación. Argumentan que debe ofrecerse especial protección a los pacientes de los establecimientos de enseñanza y las instituciones médicas y señalan que debe proporcionarse protección específica contra los castigos o penas excesivos y también que debe evitarse todo trato que ocasione malestar físico y psíquico. Sostienen que la negativa a proporcionar atención, tratamiento y cuidados médicos adecuados en función de las necesidades de cada paciente puede equivaler a un trato inhumano y degradante, y que el trato inhumano o degradante debe evaluarse en función de las vulnerabilidades particulares de la persona en cuestión, incluida cualquier enfermedad o discapacidad física o mental.

3.6Los autores reiteran que el Centro de Radovtsi dependía del Estado. Dado que la Sra. Lazarova era una de sus residentes, allí fue privada de facto de su libertad. Hasta octubre de 2006, permaneció encerrada sistemáticamente en la sala de cuidados especiales. Los autores afirman que el trato descrito anteriormente, mientras la Sra. Lazarova estaba privada de libertad, constituye una violación de los derechos que la asisten en virtud del artículo 10, párrafo 1, del Pacto, ya que fue privada de su humanidad y de su dignidad inherente como persona con discapacidad.

Observaciones del Estado parte sobre la admisibilidad y el fondo

4.1El 4 de junio de 2018, el Estado parte presentó sus observaciones sobre la admisibilidad y el fondo y lamentó las circunstancias del caso.

4.2En cuanto a la admisibilidad, el Estado parte alegó que Ivan Yordanov Lazarov (hermano de la Sra. Lazarova) había iniciado actuaciones ante el Tribunal Contencioso-Administrativo de Gabrovo en su nombre y en el de la familia (padre y madre fallecida de la Sra. Lazarova), contra la Municipalidad de Dryanovo, el Ministerio de Trabajo y Política Social y el Consejo de Ministros.

4.3Basándose en los hechos del caso, y de conformidad con su sentencia núm. 169/23.09.2008, el Tribunal Contencioso-Administrativo ha considerado que los demandantes solicitaban una indemnización por los daños no patrimoniales sufridos por valor de 99.000 levas búlgaras o 33.000 levas búlgaras para cada demandante. Los daños reclamados se habían producido debido a la falta de atención adecuada a las pacientes institucionalizadas en el Centro Residencial de Asistencia Social para Adultos con Enfermedad Mental de Radovtsi (Centro de Radovtsi), que supuestamente causó la muerte de la Sra. Lazarova.

4.4Por auto de 10 de julio de 2008, el Tribunal Contencioso-Administrativo no admitió a trámite la demanda al no cumplir esta los requisitos a tal efecto. Se indicó a los demandantes el modo en que debían subsanar las omisiones. En sus instrucciones, el Tribunal indicaba explícitamente que la no rectificación de las irregularidades en el plazo prescrito daría lugar a la desestimación de la demanda y de los anexos. Mediante respuesta escrita, los autores rectificaron las irregularidades mencionadas en el auto (párrs. 1 a 3 del requerimiento judicial). En cuanto al resto de irregularidades (párr. 4 del requerimiento judicial), el texto de la respuesta de 22 de julio de 2008 se limita a parafrasear la demanda original, sin especificar el tipo de actividad administrativa en cuyo marco se habían cometido las supuestas omisiones. La respuesta de los autores al resto de irregularidades fue general, y no se indicó quiénes eran el funcionario o los funcionarios a cuya conducta específica se refería la demanda. Además de hacer referencia a los demandados que se indicaron en la primera demanda como responsables de las omisiones, en su respuesta, los autores también incluyeron a la Administración de Actividades Sociales del Organismo de Asistencia Social, lo que debilita la pretensión contra los demandados indicados en un principio. Tal ambigüedad obstaculizó la investigación judicial e impidió al tribunal pronunciarse sobre el fondo.

4.5De conformidad con los artículos 203 y 204, párrafos 1 y 2, del Código de Procedimiento Administrativo, las reclamaciones por daños y perjuicios causados a la población como resultado de actos, acciones u omisiones ilegales por parte de las autoridades o funcionarios administrativos solo podrán presentarse después de que se haya revocado el acto administrativo, con arreglo al procedimiento establecido. En el presente caso, ni la demanda original ni la respuesta complementaria pretenden poner fin a una acción que se base en un acto administrativo o en una ley. Tampoco alegan los autores la omisión de acciones que la autoridad administrativa estaba obligada a realizar por mandato legal, cuando tales acciones u omisiones constituyan la causa de los supuestos daños sufridos por los demandantes. Al no haber citado circunstancias de interés a los efectos de la admisibilidad de la demanda que habían presentado ante el Tribunal Contencioso-Administrativo, los demandantes han incumplido las instrucciones del Tribunal para subsanar las irregularidades de dicha demanda, por lo que se puso fin al procedimiento judicial en curso. La sentencia del Tribunal Contencioso-Administrativo de Gabrovo se recurrió ante el Tribunal Contencioso-Administrativo Supremo; su sala de tres jueces confirmó la sentencia del Tribunal Contencioso-Administrativo de Gabrovo. La decisión del Tribunal Contencioso-Administrativo Supremo es definitiva.

4.6El 22 de enero de 2007, de conformidad con el artículo 212, párrafo 3, del Código de Procedimiento Penal, se inició la instrucción contra una persona desconocida por un delito tipificado en el artículo 115 del Código Penal, a saber, el asesinato de una mujer no identificada (la Sra. Lazarova) cometido entre el 3 y el 22 de enero de 2007 en la zona de la aldea de Runya (Municipalidad de Dryanovo).

4.7Las actuaciones procesales, necesarias para descubrir la verdad objetiva, se realizaron durante la fase de instrucción. Tras presentar a Yordan Lazarov y Dimitrina Lazarova, en cuanto partes interesadas, el resultado de la investigación, estos examinaron el expediente y no plantearon ninguna petición, observación u objeción en relación con las conclusiones. Mediante decisión de 9 de marzo de 2007, el fiscal que supervisaba el caso en la Fiscalía Regional de Gabrovo puso fin al proceso penal en virtud del artículo 243, párrafo 1.1, del Código de Procedimiento Penal, por no haberse encontrado elementos constitutivos de delito. La decisión de poner fin a las actuaciones fue debidamente notificada a Yordan Lazarov y Dimitrina Lazarova, quienes no presentaron recurso ante el Tribunal Regional de Gabrovo ni ante la fiscalía superior. El Estado parte señala que todavía es posible que el Fiscal General revise internamente la decisión de poner fin a la investigación.

4.8El 24 de enero de 2007, Ivan Lazarov presentó una denuncia ante la Fiscalía del Distrito de Dryanovo en la que alegaba que el personal del Centro de Radovtsi había sido negligente y, a sabiendas, había puesto en peligro la vida de Valya Lazarova al no asegurar las instalaciones y no iniciar una búsqueda oportuna y adecuada a raíz de su desaparición. Se solicitó a la Fiscalía del Distrito que procesara al personal culpable por un delito tipificado en el artículo 123 del Código Penal.

4.9El 9 de marzo de 2007, la Fiscalía del Distrito de Dryanovo se negó a abrir la instrucción, al considerar que no había pruebas suficientes de conducta culpable por parte del personal del Centro de Radovtsi que constituyera uno de los delitos tipificados en los artículos 137 y 138 del Código Penal. Ivan Lazarov recurrió la decisión ante el Fiscal Regional de Gabrovo y el Fiscal, mediante decisión de 5 de abril de 2007, admitió el recurso por considerarlo fundado y anuló la decisión de la Fiscalía del Distrito de Dryanovo. El Fiscal Regional de Gabrovo consideró que la investigación previa no había sido exhaustiva, que no se habían determinado los hechos en cuestión y que se debía seguir investigando, atendiendo a instrucciones específicas.

4.10Las investigaciones llevadas a cabo por el Departamento de Policía de Distrito de Dryanovo en relación con el procedimiento de instrucción núm. 17/2007 y por la Fiscalía del Distrito Dryanovo en relación con el expediente núm. 58/2007 establecieron que Valya Lazarova padecía un trastorno intelectual desde 1992, concretamente una forma de esquizofrenia paranoide: el síndrome alucinatorio-paranoide. Los investigadores no encontraron pruebas de comportamiento culpable o deliberado por parte de los miembros del personal médico o auxiliar constitutivo de alguno de los delitos tipificados en los artículos 137 y 138 del Código Penal. El 21 de mayo de 2007, la Fiscalía del Distrito de Dryanovo denegó la apertura de la instrucción en relación con el expediente núm. 58/2007. Ivan Lazarov recurrió la decisión ante el Fiscal Regional de Gabrovo y, posteriormente, ante la Fiscalía de Apelación de Veliko Tarnovo. Ambas autoridades desestimaron el recurso por considerarlo infundado. Ivan Lazarov también recurrió ante la Fiscalía Suprema de Casación, que confirmó las conclusiones de la fiscalía que se ocupó inicialmente de la causa y de las fiscalías que reexaminaron las decisiones en el sentido de que no había pruebas suficientes de los delitos tipificados en los artículos 137 o 138 del Código Penal, ni de acciones u omisiones de cualquier persona que tuvieran una relación causal directa con la muerte de la Sra. Lazarova. Las conclusiones se consideraron correctas.

4.11La decisión de la Fiscalía Suprema de Casación es definitiva. Sin embargo, esa decisión puede ser objeto de revisión interna por un adjunto del Jefe de la Fiscalía Suprema de Casación o por el Fiscal General. Sin embargo, los autores no han solicitado dicha revisión. Los autores no se han acogido a la opción de solicitar revisiones internas de la decisión por la que se pone fin al proceso penal ni de la decisión de la Fiscalía Suprema de Casación por la que se deniega la apertura de la instrucción, ni se han acogido a los recursos disponibles en virtud del derecho civil. A la luz de lo expuesto, la comunicación de los autores no cumple los criterios de admisibilidad establecidos en el artículo 5 del Protocolo Facultativo, que exige el agotamiento de todos los recursos internos disponibles.

4.12Al respecto, cabe señalar que el Tribunal Europeo de Derechos Humanos, mediante decisión de 26 de agosto de 2014, desestimó la demanda núm. 26874/2008 de Ivan Lazarov y otros contra Bulgaria, al considerar que los demandantes disponían de un recurso de derecho civil, a saber, una acción de resarcimiento en virtud de la Ley de Responsabilidad del Estado y las Municipalidades por Daños y Perjuicios y de la Ley de Obligaciones y Contratos. En el párrafo 36 de dicha decisión se afirma explícitamente que:

[…] no hay motivos para creer que la muerte de Valya Lazarova fuera causada intencionadamente, y las circunstancias en que se produjo no eran tales como para levantar sospechas en ese sentido. Por lo tanto, el artículo 2 del Convenio no exigía necesariamente un recurso penal y podía cumplirse si los demandantes disponían de un recurso civil efectivo.

4.13En cuanto al fondo de la comunicación, el Estado parte afirma que la Sra. Valya Lazarova fue privada de capacidad jurídica mediante la sentencia núm. 508/1998, de 11 de diciembre de 1998, del Tribunal Regional de Veliko Tarnovo. Los derechos y obligaciones parentales recayeron en sus progenitores, y su padre, Yordan Lazarov, fue nombrado tutor legal. Desde el 6 de junio de 1998, la Sra. Lazarova permanecía internada a cargo del Centro de Radovtsi, sito en la Municipalidad de Dryanovo. Se encargaba de su tratamiento personal cualificado, con arreglo a un plan personalizado. Por decisión del psiquiatra responsable del tratamiento, a la Sra. Lazarova, se le había prescrito una terapia continuada que incluía medicamentos especiales.

4.14Debido a su trastorno mental, Valya Lazarova sufría a menudo cambios de humor y la terapia tenía poco efecto sobre su estado mental. Por ello, se prestaron servicios sociales personales diurnos a Valya Lazarova, así como a otras 20 residentes. En el historial médico de la Sra. Lazarova se indica que con frecuencia se mostraba agresiva, tendía a autolesionarse y a lesionar a los demás, y que no era consciente de su entorno, estaba desorientada en espacio y tiempo, era incapaz de controlar sus funciones excretoras y dependía totalmente de los cuidados de un asistente.

4.15Durante el período transcurrido entre su internamiento y su fallecimiento, la Sra. Lazarova visitó su domicilio en una ocasión en 2002 y recibió dos visitas de sus progenitores en 2005 y 2006. Ni estos ni su hermano mostraron mayor interés hasta que se les informó de su desaparición.

4.16El personal médico de servicio descubrió que la Sra. Lazarova no se encontraba en la institución especializada cuando se administraban medicamentos sobre las 12.15 horas del 3 de enero de 2007. El personal registró rápidamente el patio y los alrededores del centro. Parte del personal se dirigió a la localidad de Tryavna. El mismo día, a las 13.30 horas, se denunció la desaparición de la Sra. Lazarova en los departamentos de policía de distrito de las localidades de Dryanovo y Tryavna y se informó de la desaparición a su familia. El 4 de enero de 2007, el Departamento de Policía de Distrito de Dryanovo inició una búsqueda a escala nacional.

4.17El 3 de enero de 2007, el personal del Centro siguió buscando a la Sra. Lazarova cerca de las aldeas de Radovtsi, Shushnya y Balgareni hasta aproximadamente las 19.00 horas. Al día siguiente, la búsqueda continuó en la zona de Radovtsi y las aldeas vecinas. El personal del Centro también siguió buscándola en aldeas y zonas próximas. El 10 de enero de 2007, el Director del Centro solicitó al equipo de Tryavna del Servicio de Salvamento de Montaña de la Cruz Roja Búlgara, que colaborara en la búsqueda. La búsqueda fue infructuosa. El 22 de enero de 2007, hacia las 19.00 horas, se encontró el cadáver de Valya Lazarova en la zona de la aldea de Runya, a unos 20 km del Centro de Radovtsi.

4.18Tras la identificación del cadáver de la Sra. Lazarova, el investigador de la policía ordenó que un médico forense emitiera un dictamen pericial. De resultas de un examen externo, se elaboró el informe de autopsia núm. CM-5/2007, en el que el médico forense declaró que la causa de la muerte de la Sra. Lazarova había sido una hipotermia causada por la baja temperatura en condiciones de intemperie. Durante el examen y la autopsia no se encontraron indicios de lesiones ni daños corporales que pudieran estar relacionados con la muerte. No se encontraron signos de peleas o violencia, incluidos los abusos sexuales.

4.19Según el Organismo de Asistencia Social, en el momento de la muerte de la Sra. Lazarova, las instalaciones del Centro de Radovtsi se encontraban en mal estado y no se habían asegurado, por razones ajenas a la dirección, entre ellas, la falta de fondos. El personal médico y auxiliar era demasiado reducido para atender a las residentes, dado su estado de salud y sus necesidades específicas. En el período comprendido entre 2006 y 2017, la inspección del Organismo de Asistencia Social realizó cinco inspecciones en el Centro de Radovtsi y la Dirección Regional de Asistencia Social de Gabrovo y la Municipalidad de Dryanovo llevaron a cabo una inspección conjunta. La institución había recibido un total de 53 instrucciones vinculantes.

4.20Los memorandos de las evaluaciones y los informes de las inspecciones se distribuyeron a todas las partes interesadas, incluido el alcalde de Dryanovo, en su calidad de proveedor de servicios sociales en virtud de la Ley de Asistencia Social. Las inspecciones no encontraron pruebas de la existencia de un pabellón de aislamiento ni de que la Sra. Lazarova hubiera sido objeto de desatención o violencia. A la luz de lo expuesto, el Estado parte sostiene que las denuncias de violación de los artículos 6, 7 y 10, párrafo 1, del Pacto no han sido fundamentadas.

Comentarios de los autores sobre las observaciones del Estado parte sobre la admisibilidad y el fondo

5.1El 18 de septiembre de 2018, los autores presentaron sus comentarios sobre las observaciones del Estado parte, en las que invitaron al Comité a aceptar como indiscutidos sus argumentos, que el Estado parte no había refutado expresamente.

5.2En sus observaciones, el Estado parte aduce que los autores no respondieron adecuadamente a la solicitud de información complementaria del Tribunal Contencioso-Administrativo de Gabrovo y que el caso fue desestimado por no haberse agotado los recursos internos debido a un error u omisión de procedimiento. Los autores no están de acuerdo con tal afirmación, puesto que la desestimación por el Tribunal demuestra claramente que este recurso es por naturaleza ineficaz para proporcionar reparación por las violaciones de las que son víctimas los autores.

5.3El Tribunal Contencioso-Administrativo de Gabrovo sostuvo que el procedimiento obligaba a los autores a nombrar personalmente a los funcionarios cuya conducta concreta estuviera asociada con la demanda. Como se indica en la comunicación inicial, el tribunal también exigió a los autores que aclararan los actos u omisiones concretos, como el número de actos, el día en que se realizó el acto en cuestión y el lugar de comisión de dicho acto. No obstante, las violaciones denunciadas se refieren a fallos estructurales y sistémicos en la gestión de los servicios sociales por parte del Ministerio de Trabajo y Política Social y la Municipalidad de Dryanovo. Las violaciones se derivan de los actos y omisiones de múltiples autoridades administrativas de todo el sistema social a lo largo de un período de tiempo. En la mayoría de los casos de desatención en centros de asistencia social en Bulgaria, y en el presente caso en particular, no existe un único acto que pueda demostrarse como causa de la muerte del residente. Para ser efectivo, un recurso debe reconocer este tipo de fallos estructurales y sistémicos. Un recurso que se limite a actos concretos de personas identificadas con un vínculo causal directo con la muerte del familiar de los autores, teniendo en cuenta el hecho de que no se pudieron proporcionar los registros de medicación, es insuficiente e inasequible en la práctica, ya que no se pueden probar los detalles solicitados. El Estado parte, que no ha reconocido el carácter sistémico de las violaciones denunciadas por los autores ni se ha ocupado de ellas, tampoco ha refutado estos argumentos.

5.4Según el Tribunal Contencioso-Administrativo de Gabrovo, los autores también deberían haber indicado el tipo de actividad administrativa durante la cual se cometieron las supuestas omisiones. En su respuesta, los autores dirigieron su demanda contra todas las autoridades públicas implicadas en los fallos estructurales: la Municipalidad de Dryanovo, incluido su alcalde, así como el Ministerio y el Consejo de Ministros. La Municipalidad es directamente responsable de la gestión de las instituciones sociales, entre ellas el Centro de Radovtsi. También es responsable de prestar servicios alternativos dentro de su jurisdicción, lo que incluye garantizar el apoyo a las familias que cuidan de personas con discapacidad en sus hogares y otros apoyos comunitarios. El alcalde también es responsable del nombramiento del Director del Centro de Radovtsi y de la asignación de los recursos necesarios para su funcionamiento. El Ministerio, incluido su Organismo de Asistencia Social, se encarga de supervisar y controlar todos los servicios sociales para garantizar el cumplimiento de las normas legales. La cuestión del Centro de Radovtsi atañía al Ministerio en particular, ya que el Organismo de Asistencia Social había investigado las condiciones en que se encontraba en 2006, unos meses antes de la muerte de la Sra. Lazarova. La investigación reveló importantes violaciones de los derechos humanos en la institución, incluidos el aislamiento y la grave desatención de las residentes. No obstante, el Ministerio no adoptó medidas correctivas ni ayudó a la Municipalidad o a la institución a hacerlo. El Consejo de Ministros debe garantizar la existencia de marcos jurídicos, financieros y de políticas sólidos que regulen la prestación de servicios sociales en todo el país.

5.5En cuanto a la estructura del sistema de asistencia social en Bulgaria, las administraciones públicas locales son responsables del funcionamiento de los servicios, mientras que su regulación y financiación son competencia del Ministerio y el Consejo de Ministros. Esta estructura da lugar a una rendición de cuentas fragmentada, a lo que se suma un fallo sistémico de coordinación, supervisión y control de las funciones en todo el sistema. En consecuencia, los servicios sociales prestados a las personas con discapacidad son tan inadecuados que, en el presente caso, facilitaron materialmente el maltrato y la muerte de la Sra. Lazarova. Al presentar su demanda ante el Tribunal Contencioso-Administrativo de Gabrovo, los autores invocaron la Ley de Responsabilidad del Estado y las Municipalidades por Daños y Perjuicios.

5.6Los autores admitieron que fue acertado cerrar la sala de cuidados especiales en 2006, dos meses antes de la muerte de la Sra. Lazarova. No obstante, no se prestaron cuidados alternativos a las residentes a pesar de su grave discapacidad. El personal de la institución no había recibido formación suficiente ni trataba con humanidad a las residentes, y las condiciones de vida eran deficientes. La muerte de la Sra. Lazarova estaba directamente relacionada con la falta de atención adecuada en el Centro de Radovtsi, la falta de supervisión administrativa por parte de la Municipalidad de Dryanovo y la falta de apoyo financiero y metodológico adecuado para el funcionamiento de la institución, así como la incapacidad de mejorar la prestación de atención social a las personas con discapacidad.

5.7En su respuesta de 22 de julio de 2008 a la solicitud del tribunal, los autores especificaron que el alcalde de la Municipalidad de Dryanovo, en su calidad de empleador del Director del Centro de Radovtsi, y los órganos de asistencia social que forman parte del Organismo de Asistencia Social no habían supervisado el cumplimiento por el personal de la institución de su deber de prestar servicios sociales personalizados y evaluar las necesidades de la Sra. Lazarova. No habían garantizado la presencia de personal médico cualificado en la institución. El alcalde no había velado por que las condiciones de vida, la atención de las necesidades básicas y las garantías de seguridad física fueran satisfactorias, dado el estado de salud de la Sra. Lazarova. El Ministerio de Trabajo y Política Social no había garantizado la asistencia metódica, la supervisión administrativa y la financiación necesaria. El Consejo de Ministros no había creado el marco legislativo necesario, no había adoptado las políticas necesarias para velar por que el personal de las instituciones de asistencia social estuviera debidamente cualificado y no había proporcionado a la Municipalidad de Dryanovo la financiación que necesitaba el Centro de Radovtsi. Además, las autoridades no proporcionaban elementos básicos de atención en la institución, como cuidados personales básicos (higiene, espacio personal y autonomía), un entorno seguro que incluyera espacios para realizar actividades al aire libre, y condiciones materiales adecuadas, como luz suficiente en las habitaciones, calefacción y similares. En última instancia, en un caso así, incumbe a los tribunales nacionales determinar los hechos y el grado de responsabilidad de cada uno de los demandados, no a los autores.

5.8A la luz de la información expuesta anteriormente, el argumento del Estado parte de que no se agotaron los recursos internos debido a un error u omisión de procedimiento de los autores no es válido y el Estado parte pretende eludir erróneamente la responsabilidad por las violaciones sustantivas que ha cometido en el plano nacional.

5.9El Estado parte mencionó la posibilidad de iniciar una demanda civil por daños y perjuicios en virtud de la Ley de Responsabilidad del Estado y las Municipalidades por Daños y Perjuicios o de la Ley de Obligaciones y Contratos. Los autores recuerdan el argumento aducido inicialmente de que, pese a que la demanda ante el Tribunal Contencioso-Administrativo de Gabrovo se basaba en la Ley de Responsabilidad por Daños y Perjuicios, el Tribunal había amparado su desestimación en el Código de Procedimiento Administrativo. En cuanto a la posibilidad de interponer una segunda demanda civil en virtud de la Ley de Responsabilidad por Daños y Perjuicios, o una demanda en virtud de la Ley de Obligaciones y Contratos, los autores consideran que no era razonablemente probable que prosperaran nuevas actuaciones por la misma causa en virtud de la primera Ley. El Tribunal Contencioso-Administrativo de Gabrovo ya había rechazado la demanda sin ningún intento de ocuparse de la naturaleza estructural de las reclamaciones o el hecho de que la responsabilidad recaiga en múltiples autoridades. La decisión de dicho tribunal deja claro que ninguna persona concreta causó directamente la muerte de la Sra. Lazarova y que se ignoró el fondo de la reclamación de los autores. Además, ya había transcurrido un año entre la presentación de la demanda y la negativa del Tribunal a aceptar la respuesta de los autores a sus instrucciones. No había motivo alguno para considerar probable que una segunda demanda fuera a dar lugar a una resolución en un plazo razonablemente rápido o a producir un resultado distinto al que se recoge en la decisión del Tribunal de 23 de septiembre de 2008.

5.10Los autores afirman que la Ley de Obligaciones y Contratos tampoco puede ofrecer una reparación efectiva, ya que no se puede aplicar a los hechos expuestos en la comunicación. En primer lugar, la ley exige que una persona concreta sea responsable de las infracciones, lo que no es el caso. Durante el período en que los autores litigaban los asuntos en cuestión, en 2007 se implantó una reforma fundamental del sistema judicial en virtud de la cual se crearon los tribunales contencioso-administrativos. Por primera vez la práctica judicial empezó a separar las causas en demandas civiles y contencioso-administrativas, y los tribunales tenían dificultades para decidir a través de qué sistema debían proceder las causas. La jurisdicción fue completamente impredecible durante el período de transición y sigue siéndolo en lo que respecta a las reclamaciones por daños y perjuicios de las personas con trastornos mentales internadas en instituciones de asistencia social. La Ley de Responsabilidad del Estado y las Municipalidades por Daños y Perjuicios se aplica a las reclamaciones de indemnización relacionadas con daños causados por un órgano administrativo. La Ley de Obligaciones y Contratos no es aplicable al respecto. El Centro de Radovtsi está gestionado por la Municipalidad. El alcalde de la Municipalidad es responsable de las funciones del Centro de Radovtsi y de los daños causados por su mala gestión. En retrospectiva, resulta evidente que la legislación correcta en la que basar la reclamación es la Ley de Responsabilidad por Daños y Perjuicios, la cual invocaron los autores. Aunque no existe jurisprudencia suficiente sobre los daños causados por las instituciones de asistencia social, la jurisprudencia existente corrobora la interpretación anterior. Los autores también señalan una analogía con las causas relativas a los daños causados en las prisiones. En 2010, el Tribunal Supremo de Casación anuló las conclusiones de un tribunal inferior basadas en la Ley de Obligaciones y Contratos, ya que la demanda por los daños causados por la mala gestión de una prisión en la causa no podía motivarse en esa ley en particular. Por consiguiente, el Tribunal remitió la causa a la jurisdicción contencioso-administrativa.

5.11En cuanto a los recursos penales, los autores no apelaron ni impugnaron la terminación de la instrucción penal por asesinato. Los autores subrayan que en ningún momento han afirmado que la muerte de la Sra. Lazarova fuera consecuencia de asesinato u homicidio. En su denuncia a la policía, los autores aducían negligencia, tipificada como delito en el artículo 123 del Código Penal.

5.12La referencia del Estado parte a las conclusiones de la Fiscalía Suprema de Casación, es decir, que no fue posible establecer un comportamiento culpable por parte de los miembros del personal médico o auxiliar que constituyera un delito, era incompleta. De hecho, en la decisión se señalaba que el edificio se encontraba en mal estado de conservación y que la institución carecía de personal suficiente. Se consideró que los factores mencionados, combinados con el estado de salud constatado de las residentes, había facilitado la desaparición de la Sra. Lazarova. En la decisión se indicaba que esos factores no estaban bajo el control del personal. Las conclusiones corroboran los argumentos de los autores de que las presuntas violaciones eran el resultado de fallos sistémicos en múltiples niveles: administrativo, político y jurídico. El Estado parte admitió que, por razones ajenas a la dirección, entre ellas, la falta de fondos, las instalaciones del Centro de Radovtsi se encontraban en mal estado y no se habían asegurado. Según las conclusiones de la Fiscalía Suprema de Casación, el personal médico y auxiliar era demasiado reducido para atender a las residentes, dado su estado y sus necesidades específicas.

5.13Los autores no pudieron agotar la posibilidad de revisión interna del cese de la investigación mediante una denuncia ante un adjunto del Jefe de la Fiscalía Suprema de Casación o ante el Fiscal General. El Estado no indicó ninguna disposición legal al respecto. Los autores suponen que se hace referencia a la facultad discrecional del Fiscal General en virtud del artículo 243 del Código de Procedimiento Penal para revocar la decisión que pone fin a una instrucción penal. El procedimiento de revisión solo es aplicable en circunstancias excepcionales, que no se dieron en el presente caso, y es totalmente discrecional. Los autores afirman que el Comité no exige a los autores que agoten recursos que no están disponibles ni son efectivos, como un recurso que depende del ejercicio de la discreción de un funcionario judicial o político.

5.14El Estado parte trató de eludir la responsabilidad por su incapacidad para ofrecer un marco adecuado a través del cual se pudieran obtener recursos efectivos por violaciones sistémicas. A pesar de las pruebas aportadas por los mecanismos internacionales de graves violaciones en las instituciones de asistencia social de Bulgaria, prácticamente no existen recursos efectivos en el plano nacional, como ha confirmado el Tribunal Europeo de Derechos Humanos. En el asunto Mental Disability Advocacy Centre v. Bulgaria, el Comité Europeo de Derechos Sociales constató violaciones sistémicas y declaró que no se podían aducir las limitaciones financieras de Bulgaria para justificar el hecho de que los niños internados en centros para niños con discapacidad intelectual no pudieran disfrutar de su derecho a la educación, lo que se aplica a los derechos en cuestión ante el Comité. Múltiples informes del Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y las observaciones finales del Comité contra la Tortura y del Comité de Derechos Humanos dan cuenta de los problemas sistémicos, entre otros sitios, en el Centro de Radovtsi. A pesar de los elevados índices de ocupación de los centros de asistencia social, las víctimas de infracciones en materia de asistencia no han presentado ni una sola denuncia ante los tribunales, ya que el acceso a la justicia es imposible para las personas internadas en instituciones de asistencia social. En el plano nacional, solo han prosperado dos casos de víctimas de violaciones de derechos similares a las denunciadas en la presente comunicación.

5.15En cuanto al fondo, el Estado parte no responde a la alegación de los autores relativa a los fallos sistémicos en el sistema de atención social que dieron lugar a la desatención y los malos tratos terribles de los que fue objeto la Sra. Lazarova en el Centro de Radovtsi y, en última instancia, a su muerte. El Estado parte formuló declaraciones genéricas sobre la calidad de la atención en la institución, que contradicen las conclusiones de sus propias autoridades. Sin embargo, el Estado parte no ha cuestionado las deficiencias de la búsqueda iniciada el día de la desaparición de la Sra. Lazarova ni el hecho de que no se procuró la participación de la unidad de emergencia del servicio de protección civil hasta que lo hizo el propio primer autor. El Estado parte afirma que se informó a los autores de la desaparición de su familiar el 3 de enero, pero no aporta ninguna prueba de ello. Esta afirmación no se ajusta a la realidad, puesto que no se informó a los autores sino hasta el 8 de enero de 2007. El Estado parte tampoco ha rebatido los hechos relativos a la ineficacia de la investigación. Por último, el Estado parte no ha negado que la Sra. Lazarova fuera privada de libertad. Por lo tanto, las alegaciones expuestas en el presente párrafo deberían considerarse probadas.

5.16El Estado parte admite que la búsqueda se interrumpió a las 19.00 horas del día de la desaparición de la Sra. Lazarova y no a las 22.30 horas, como creían los autores. No se contactó al Servicio de Salvamento de Montaña hasta el 10 de enero, una semana después de la desaparición de la Sra. Lazarova.

5.17El Estado parte alega que personal cualificado se encargaba del tratamiento de la Sra. Lazarova según un plan personalizado y que el psiquiatra que la trataba le había prescrito una terapia continuada que incluía medicamentos especiales. Los autores objetan que el plan personalizado para la Sra. Lazarova no era más que una formalidad administrativa que no guardaba relación alguna con sus necesidades personales reales. Los autores sostienen que en ningún momento de los procedimientos internos o internacionales ha indicado el Estado parte que hubiese adoptado medidas alternativas o apropiadas para atender a la Sra. Lazarova tras el cierre de la sala de cuidados especiales. Hay pruebas abundantes de que la Sra. Lazarova vivía en condiciones terribles, no recibía ningún apoyo, pasaba hambre con frecuencia, era objeto de violencia física que le dejaba moratones y lesiones visibles, y permanecía recluida en la sala de cuidados especiales. Se determinó que había abandonado la institución sin apoyo al menos en dos ocasiones antes de su muerte, por lo que la institución era consciente de los riesgos. Aunque el Estado parte afirma que se prescribieron medicamentos especiales y que la terapia no se limitaba únicamente a la medicación, no proporciona detalles al respecto y las omisiones en el historial médico de la Sra. Lazarova socavan la veracidad de tal afirmación.

5.18La afirmación del Estado parte relativa a la calidad y el carácter individualizado de la atención de la Sra. Lazarova contrasta con la admisión en sus observaciones de que el número de personal médico y auxiliar era demasiado bajo para atender a las residentes, a la luz de su estado de salud y sus necesidades específicas. El Estado parte no ha refutado las conclusiones de que las necesidades de la Sra. Lazarova eran acuciantes y que, de hecho, era totalmente dependiente de cuidados asistenciales. Los autores afirman precisamente que la institución era incapaz de prestar a la Sra. Lazarova la atención especializada e individualizada necesaria. De la documentación se constata que se sabía que la Sra. Lazarova padecía una discapacidad intelectual desde la primera infancia y que en 1992 se le reconoció una discapacidad psicosocial grave. Antes de su institucionalización en 1998, su familia no recibió el apoyo necesario para poder atenderla adecuadamente. Cuando sus padres se hicieron mayores, fue necesario internarla en una institución. El Estado parte asumió la responsabilidad directa de la Sra. Lazarova tras ingresar esta en una institución que, según admitieron, se encontraba en mal estado y carecía de fondos y de personal médico y auxiliar suficientes.

5.19En cuanto a otras violaciones distintas de la existencia de la sala de cuidados especiales, en sus observaciones el Estado parte no niega el fondo de las reclamaciones ni aporta pruebas en contrario. El Estado parte alega que en las inspecciones realizadas por las autoridades no se encontraron pruebas de la existencia de un pabellón de aislamiento ni de que la Sra. Lazarova estuviera desatendida o fuera objeto de violencia. No obstante, esas informaciones pueden rebatirse con las conclusiones de su propio Organismo de Asistencia Social en 2006, que proporcionó detalles sobre la sala, el abandono de las residentes que la ocupaban y la posterior orden del Organismo de clausurarla.

5.20Los autores desaprueban firmemente la afirmación del Estado parte de que la familia no atendió a la Sra. Lazarova antes de su muerte y consideran que tales alegaciones son censurables. Como se ha expuesto, los autores se vieron obligados por las circunstancias creadas por el Estado parte a internar a su familiar en el Centro de Radovtsi. La falta total de apoyo necesario les dejó sin otra alternativa. Les consternaba el trato que se le dispensaba allí, pero, al depender por completo de la institución para su cuidado, no tenían otra opción.

5.21La muerte de la Sra. Lazarova fue el resultado fatal de las violaciones sistémicas de las que son responsables el Estado parte y sus autoridades, como se especifica en la demanda de responsabilidad civil de los autores. Antes de su muerte, se la aisló en condiciones inhumanas y degradantes. Cuando salió del aislamiento al que se la sometía, no recibió ningún tipo de atención, tratamiento ni rehabilitación para paliar los efectos de estos malos tratos. El abandono, el aislamiento y la falta de apoyo y de rehabilitación se vieron agravados por las malas condiciones y la ausencia de alternativas para las familias de las personas institucionalizadas en Bulgaria, como la Sra. Lazarova. La falta de reparación a disposición de las víctimas y la incapacidad de exigir responsabilidades a las autoridades son motivo de gran preocupación. Los autores no disponían de apoyo económico ni de formación para hacer frente a la deficiencia de la Sra. Lazarova ni a las consecuencias de un trato inhumano y degradante. También temían que una eventual denuncia pudiera acarrear repercusiones negativas para la Sra. Lazarova. No obstante, intentaron hablar con el Director y otras personas para que se le brindara una atención de calidad.

5.22Los autores tratan de impedir que se repitan malos tratos y muertes similares en instituciones de Bulgaria y de garantizar que el Estado parte respete sus obligaciones dimanantes del Pacto, así como los derechos de las personas con discapacidad, entre otras cosas facilitando el acceso a la justicia y la obtención de reparación.

6.1El 22 de febrero de 2019, los autores propusieron reparaciones en caso de que el Comité determinara que el Estado parte había violado los artículos 6, 7 y 10, párrafo 1, del Pacto.

6.2Con el fin de que se proporcione un recurso efectivo, los autores proponen que a) se adopten las medidas apropiadas para proporcionarles una indemnización por el fallecimiento de su hija y hermana, por el trato inhumano y degradante al que fue sometida la víctima y por el dolor y la angustia que los propios autores sufrieron como consecuencia de la desaparición y muerte de su familiar; b) se vele por que se ofrezcan a los autores los servicios de rehabilitación psicológica y apoyo necesarios; y c) se reembolsen las costas judiciales en que incurrieron los autores, que ascienden a 21.899 euros.

6.3Además, el Estado parte debería: a) llevar a cabo una investigación rápida, exhaustiva, efectiva e imparcial de los malos tratos, la desaparición y la muerte de la Sra. Lazarova y enjuiciar y castigar a los responsables; y b) mantener a los autores regularmente informados sobre el progreso de la investigación y garantizar su participación efectiva en todas las fases.

6.4Los autores afirman que el Estado parte también está obligado a adoptar todas las medidas necesarias para impedir que se repitan violaciones similares. Debe revisar su legislación y sus políticas para garantizar que se adopten normas generales de calidad de la atención o los servicios prestados a las personas con discapacidad, incluidas salvaguardias para protegerlas de toda forma de abuso, y organismos de control independientes, como el Defensor del Pueblo de Bulgaria y las organizaciones de la sociedad civil, supervisen periódicamente su cumplimiento; se prohíba el uso de restricciones químicas y físicas, incluida la reclusión o el aislamiento de personas con discapacidad intelectual en centros residenciales de atención social o psiquiátrica; se investiguen todos los casos de fallecimiento en centros residenciales de asistencia social o psiquiátrica; se imparta formación sobre el derecho de los derechos humanos centrada en la discapacidad a todos los profesionales que participen en las investigaciones; se eliminen las barreras que impiden el acceso a la justicia a las personas que viven en centros residenciales de asistencia social o psiquiátrica, y se imparta una formación exhaustiva sobre los derechos humanos de las personas con discapacidad, en particular sobre su protección frente a malos tratos y abusos, a todo el personal profesional de los centros de asistencia social y psiquiátrica.

Deliberaciones del Comité

Examen de la admisibilidad

7.1Antes de examinar toda reclamación formulada en una comunicación, el Comité debe decidir, de conformidad con el artículo 97 de su reglamento, si es admisible en virtud del Protocolo Facultativo.

7.2En cumplimiento de lo exigido en el artículo 5, párrafo 2 a), del Protocolo Facultativo, el Comité se ha cerciorado de que el mismo asunto no está siendo examinado en el marco de otro procedimiento de examen o arreglo internacional. Para mayor claridad, el Comité observa el argumento de los autores de que alegaron una violación de los artículos 2, 3 y 8 del Convenio Europeo de Derechos Humanos en su demanda ante el Tribunal Europeo de Derechos Humanos. Mediante decisión de la Sala de 26 de agosto de 2014, la demanda fue rechazada por inadmisible al no cumplir los autores la condición de víctima en lo que respecta a las demandas en relación con los artículos 3 y 8 del Convenio Europeo, por lo que el Tribunal declaró su incompatibilidad ratione personae, y al no haberse agotado los recursos internos disponibles en lo que respecta a las demandas en virtud del artículo 2. Dado que el Estado parte no ha formulado una reserva que amplíe el alcance del artículo 5, párrafo 2 a), del Protocolo Facultativo, el Comité considera que pueden examinarse las reclamaciones de los autores en virtud de los artículos 6, 7 y 10, párrafo 1, del Pacto, ya que se han cumplido los requisitos del artículo 5, párrafo 2 a).

7.3El Comité recuerda su jurisprudencia en el sentido de que los autores deben hacer uso de todos los recursos internos para cumplir el requisito del artículo 5, párrafo 2 b), del Protocolo Facultativo, en la medida en que parezcan ser efectivos en el caso en cuestión y estén de hecho a su disposición. El Comité toma nota del argumento del Estado parte de que los autores no han agotado todos los recursos contencioso-administrativos y civiles, ya que no han presentado información sobre los autores concretos de los hechos y sus actos y omisiones, como habían solicitado los tribunales. No obstante, los autores han incoado tres tipos de procedimientos judiciales (administrativos, civiles y penales) ante las autoridades nacionales para que se determine la responsabilidad de los funcionarios públicos en relación con la muerte de la Sra. Lazarova. Pese a que estos procedimientos duraron varios años, los autores no pudieron señalar a funcionarios concretos como responsables de los actos u omisiones en cuestión. Los autores alegaron que la muerte de la Sra. Lazarova fue consecuencia de fallos sistémicos en una institución pública. El Comité toma nota del argumento de los autores de que la información que les solicitaron los tribunales estaba a disposición del Estado, y no de ellos, por lo que los recursos internos en lo que respecta a las reclamaciones contencioso-administrativas y civiles de reparación no fueron efectivos al no poder establecer los autores un vínculo entre los actos u omisiones de un autor específico y la muerte resultante. El Comité observa que el Estado parte no ha explicado adecuadamente la razón por la que fueron efectivos los recursos internos en cuestión ni en qué medida lo fueron. El Estado parte pasó por alto el hecho de que las demandas de los autores en virtud del derecho contencioso-administrativo, civil y penal no hicieron que progresara sustancialmente la investigación de la presunta violación del derecho a la vida, ni ocasionaron ninguna reparación. El Comité considera que los autores agotaron los recursos internos disponibles, pero sus reclamaciones no prosperaron (véanse los párrs. 2.8 a 2.10). Por consiguiente, el Comité considera que lo dispuesto en el artículo 5, párrafo 2 b), del Protocolo Facultativo no obsta para que examine la comunicación.

7.4El Comité observa que los autores denunciaron que las autoridades eran responsables de la muerte de la Sra. Lazarova. Recuerda su jurisprudencia según la cual una víctima debe verse personal y directamente afectada. Asimismo, recuerda que ha reconocido la legitimación de los allegados de la víctima (es decir, familiares como víctimas indirectas) para presentar una comunicación en los casos en que la víctima ha fallecido en circunstancias que presuntamente entrañan la responsabilidad del Estado, por ejemplo, cuando los familiares se han visto directamente afectados a causa del miedo constante. A la luz de lo anterior, el Comité considera que las reclamaciones de los autores son admisibles ratione personae, puesto que presentaron su comunicación como familiares de la víctima, una persona con una discapacidad intelectual grave, que falleció mientras residía en una institución de asistencia social, de gestión pública, con miras a garantizar una investigación efectiva y la rendición de cuentas del personal implicado.

7.5Dado que no existen otros impedimentos a la admisibilidad y que las reclamaciones han sido suficientemente fundamentadas, el Comité declara admisible la comunicación por cuanto las reclamaciones de los autores plantean cuestiones en relación con los artículos 6, 7 y 10, párrafo 1, del Pacto con respecto a la Sra. Lazarova, y procede a su examen en cuanto al fondo.

Examen de la cuestión en cuanto al fondo

8.1El Comité de Derechos Humanos ha examinado la comunicación teniendo en cuenta toda la información que le han facilitado las partes, en cumplimiento de lo exigido en el artículo 5, párrafo 1, del Protocolo Facultativo.

8.2El Comité debe determinar si el Estado parte violó los artículos 6, 7 y 10, párrafo 1, del Pacto en relación con la muerte de la familiar de los autores.

8.3En cuanto a la muerte de la Sra. Lazarova como consecuencia de su salida sin que nadie lo advirtiese del Centro de Radovtsi, donde recibía tratamiento desde 1998, el Comité observa las alegaciones de los autores sobre varias cuestiones. En primer lugar, en la mañana del 3 de enero de 2007, el día de su desaparición, se administró a la Sra. Lazarova un medicamento con efecto sedante, que se utiliza para moderar los estados de agitación. En segundo lugar, los autores afirman que fue víctima de desatención y malos tratos en el Centro de Radovtsi, que era de gestión pública. No se atendían sus necesidades médicas y físicas a pesar de su grave discapacidad, que, en ocasiones, le hacía no ser consciente de su entorno y estar desorientada espacial y temporalmente. En tercer lugar, en ocasiones se la mantenía en un pabellón de aislamiento denominado “sala de cuidados especiales”, que estuvo ocupado por 20 residentes hasta su cierre en octubre de 2006. En cuarto lugar, dada la falta de personal, no se podía supervisar adecuadamente a la Sra. Lazarova ni al resto de residentes. El Comité también observa el argumento de los autores de que las residentes estaban recluidas en edificios ruinosos que se encontraban en mal estado y no se habían asegurado, como admite el Estado parte, y que varias residentes, entre ellas la víctima, podían pasearse libremente, sin el apoyo adecuado ni medidas de protección, dentro de los edificios y en el patio. También podían ir al pueblo cercano. Un testigo del Centro de Radovtsi informó de que, en una ocasión anterior, la Sra. Lazarova había caminado hasta el pueblo cercano porque tenía hambre. El Comité observa la afirmación de los autores, basada en lo que antecede, de que las circunstancias imperantes y la falta de supervisión adecuada debido a la escasez de personal, combinadas con el cierre de la sala de cuidados especiales, permitieron que la víctima saliese del Centro de Radovtsi sin que nadie lo advirtiese.

8.4En cuanto a la muerte de la Sra. Lazarova, el Comité observa las alegaciones de los autores de que, tras su desaparición, las autoridades no empezaron a buscarla rápida y adecuadamente; de que se informó a la familia demasiado tarde; de que fueron los autores quienes tuvieron que iniciar algunas de las investigaciones, y de que esta situación contribuyó directamente a la muerte de la Sra. Lazarova, que fue encontrada muerta por hipotermia en un bosque a 20 km del Centro de Radovtsi. También toma nota de la información facilitada por el Estado parte, a saber, que sus autoridades llevaron a cabo varias investigaciones sobre las condiciones de internamiento de la Sra. Lazarova, las circunstancias de su desaparición del Centro de Radovtsi y las causas de su fallecimiento tras su salida del Centro. El Comité observa que el Estado parte ha negado un vínculo causal entre las condiciones de internamiento de la Sra. Lazarova, su desaparición y, en última instancia, su muerte, ya que las investigaciones realizadas por las autoridades estatales no fueron concluyentes.

8.5El Comité afirma que incumbe a los Estados garantizar el derecho a la vida de las personas internadas en instituciones médicas y sociales, y no a estas personas solicitar una protección adecuada. El Estado parte, al internar a las personas en instituciones públicas, asume la responsabilidad de cuidar de ellas. En consecuencia, incumbe al Estado parte apoyar, financiar y organizar sus instituciones de asistencia social para proporcionar una atención adecuada a las personas necesitadas de asistencia. La falta de medios económicos y de personal, en particular de personal médico especializado capaz de atender las graves discapacidades de algunas de las residentes, que tienen derecho a medidas especiales de protección, no atenúa esta responsabilidad. El Comité considera que el personal médico del Centro de Radovtsi tenía conocimiento de las necesidades médicas y psicosociales de la Sra. Lazarova, o lo debería haberlo tenido, y estaba en condiciones de valorar los riesgos de que esta pudiera abandonar el Centro, como ya lo había hecho en otras ocasiones. El Comité considera que el Estado parte no adoptó las medidas adecuadas para proteger la vida de la Sra. Lazarova durante su estancia en el Centro de Radovtsi. Por consiguiente, el Comité concluye que, en el presente caso, se ha vulnerado el artículo 6, párrafo 1, del Pacto.

8.6En cuanto a la afirmación de los autores de que la Sra. Lazarova fue sometida a tratos inhumanos y degradantes durante su estancia en el Centro de Radovtsi, el Comité observa los argumentos de los autores. En primer lugar, indican que la Sra. Lazarova normalmente estaba encerrada en la sala de cuidados especiales, conforme se describe en el informe de inspección del Organismo de Asistencia Social. En segundo lugar, se la dejaba sin vigilancia durante períodos de tiempo considerables, junto con otras personas con tipos de discapacidad psicosocial similares, empapada de orina y excrementos. En tercer lugar, no constaba ningún registro del tratamiento médico de la Sra. Lazarova mientras permaneció en el pabellón de aislamiento y antes de su muerte, aunque necesitaba que se le administrara medicación tres veces al día. En cuarto lugar, no se le proporcionaron los cuidados adecuados, en particular a raíz del cierre de la sala de cuidados especiales, donde había permanecido aislada. En general, había pruebas de desatención y malos tratos como consecuencia de las palizas recibidas en la institución, la desnutrición y el uso de medicación sedante fuerte sin la supervisión adecuada. El Estado parte ha admitido que sus autoridades tenían conocimiento de los fallos en la atención y el tratamiento dispensados en el Centro de Radovtsi, al menos desde la inspección que llevaron a cabo en 2006, y que uno de estos fallos era la falta de personal, que ocasionó una supervisión ineficaz de resultas del cierre del pabellón de aislamiento. En las circunstancias del presente caso, en el que no se ha garantizado el respeto y la protección de una residente con discapacidad grave, haciendo caso omiso de sus necesidades específicas de atención y tratamiento médicos, el Comité considera que la Sra. Lazarova estuvo expuesta a tratos inhumanos y degradantes, en contravención del artículo 7 del Pacto.

8.7En cuanto a las condiciones de confinamiento, el Comité observa que el Estado parte admite que las condiciones materiales del Centro de Radovtsi eran deficientes principalmente como consecuencia de la escasez crónica de fondos, y que, en el momento de los hechos, no era posible vigilar adecuadamente a las residentes debido a la falta de personal. El Comité también observa la información facilitada por los autores, según la cual la Sra. Lazarova permaneció regularmente en un pabellón de aislamiento hasta octubre de 2006 y las residentes estaban recluidas en condiciones inhumanas e insalubres, sin medicación ni ropa adecuadas, a menudo hambrientas y sin una higiene adecuada, lo que constituye un trato humillante. El Comité considera que mantener a la Sra. Lazarova en las condiciones que imperaban en el Centro de Radovtsi en ese momento constituía una violación de sus derechos amparados en el artículo 10, párrafo 1, del Pacto.

9.El Comité, actuando en virtud del artículo 5, párrafo 4, del Protocolo Facultativo, dictamina que la información que tiene ante sí pone de manifiesto el incumplimiento por el Estado parte de su obligación de garantizar la protección de la Sra. Lazarova, que perdió la vida como consecuencia directa de las condiciones deplorables del Centro de Radovtsi. El Comité considera que se violaron los artículos 6, párrafo 1, 7, y 10, párrafo 1, del Pacto.

10.De conformidad con el artículo 2, párrafo 3 a), del Pacto, el Estado parte tiene la obligación de proporcionar a los autores un recurso efectivo. Para ello, deberá conceder una reparación integral a las personas a las que se les hayan vulnerado los derechos reconocidos en el Pacto. En consecuencia, el Estado parte está obligado, entre otras cosas, a adoptar las medidas oportunas para asegurarse de que las condiciones de los centros de atención psiquiátrica cumplan las obligaciones derivadas de los artículos 6, 7 y 10 del Pacto. El Estado parte tiene también la obligación de adoptar todas las medidas necesarias para evitar que se cometan vulneraciones semejantes en el futuro.

11.Teniendo presente que, por haber llegado a ser parte en el Protocolo Facultativo, el Estado parte ha reconocido la competencia del Comité para determinar si ha habido violación del Pacto y que, con arreglo al artículo 2 del Pacto, el Estado parte se ha comprometido a garantizar a todos los individuos que se encuentren en su territorio o estén sujetos a su jurisdicción los derechos reconocidos en el Pacto y a proporcionar un recurso efectivo y jurídicamente exigible cuando se compruebe que se ha producido una violación, el Comité desea recibir del Estado parte, en un plazo de 180 días, información sobre las medidas que haya adoptado para aplicar el dictamen del Comité. Pide asimismo al Estado parte que publique el presente dictamen.