儿童权利委员会
根据《儿童权利公约关于设定来文程序的任择议定书》第13条进行的与智利有关的调查
委员会的报告 *
一.导言
1.根据《儿童权利公约关于设定来文程序的任择议定书》第13条，如果委员会收到可靠资料，表明一缔约国严重或一贯侵犯《公约》或各项《任择议定书》所规定的权利，委员会将请该缔约国合作审查这些资料，并为此迅速就相关资料提出意见。在考虑了有关缔约国可能已提出的任何意见以及委员会掌握的任何其他可靠资料后，委员会可以指派一名或多名成员进行调查，并从速向委员会报告。如有正当理由，在征得缔约国同意后，调查可以包括前往该国领土访问。
2.智利于1990年8月13日批准了《儿童权利公约》，并于2015年9月1日批准了《关于设定来文程序的任择议定书》。因此，第13条规定的程序自2015年12月1日起适用。
3.2016年7月22日，委员会收到一项请求，要求对生活在由智利国家未成年人服务局直接或间接控制的寄宿中心的被剥夺家庭环境的儿童和青少年的状况进行调查。所陈述的事实表明，可能存在严重和系统侵犯《公约》所载权利的情况。国家未成年人服务局、众议院和总检察长办公室提交给委员会的正式文件补充了这一信息。
4.委员会认为，它收到的资料是可靠的。委员会在2017年1月16日至2月3日举行的第七十四届会议上审议了这些资料，并在对资料不做预先判断的情况下，决定同意进行调查的请求。根据《任择议定书》第13条第1款和《任择议定书》下的委员会议事规则第35条，委员会决定请智利就向委员会提出的问题提交意见。
5.智利于2017年5月18日向委员会提交了意见。根据收到的意见和提供的资料，委员会在审议了所有现有资料后，认为上述情况符合进行调查的标准，决定根据《任择议定书》第13条第2款及其议事规则第36条，对可能严重或系统违反《公约》若干条款、影响到由该缔约国照料的很大一部分儿童和青少年的情况进行保密调查。委员会任命委员会成员豪尔赫·卡多纳和何塞·罗德里格斯·雷耶斯进行调查。
6.该缔约国同意委员会任命的两名专家进行访问。
二.国别访问
7.国别访问于2018年1月8日至12日进行。专家们访问了圣地亚哥大都会区和瓦尔帕莱索区。
8.根据议事规则第37条，要求缔约国提名一名代表便利与专家的合作。政府任命了一名代表，该代表根据授权提供了广泛的合作。
9.在访问期间，专家们会见了约100人，包括司法和人权部长、社会发展和家庭部长、最高法院院长、若干名家庭法官、总检察长和负责相关调查的若干名检察官、访问时在任的国家未成年人服务局局长和一名前局长、国家儿童委员会主任、宪兵部队(警察)参谋长，法医处处长、国家人权研究所所长、若干众议员和参议员、各机构和部委的官员、联合国机构的代表、国家未成年人服务局雇员工会的代表和各种民间社会组织的代表，包括青少年时期在该服务局管理的中心生活过的人。
10.专家们参观了四个寄宿中心：两个由国家未成年人服务局管理，即瓦尔帕莱索的PlayaAncha和圣地亚哥的Galvarino；另外两个由伙伴组织管理，即特拉卡角的AldeaCardenalRaúlSilvaHenríquez和圣地亚哥的PequeñoCottolengo。
11.委员会赞赏地注意到政府方面以及委员会要求会见的所有机构给予的合作。
三.资料来源和调查过程的保密
12.根据议事规则第35条，委员会多方征求了补充资料。
13.委员会收集了大量文件证据。许多文件是公开的，包括众议院调查委员会2013年发布的最后报告、众议院调查委员会2017年会议记录、在联合国儿童基金会的支持下，由一个机构司法委员会于2012年编写的关于收集和汇总智利寄宿系统中儿童和青少年信息项目的报告(“耶尔德雷斯报告”)、司法机构编写的其他报告、国家人权研究所在2017年1月至4月访问了171个寄宿保护中心之后拟订的一份关于对国家未成年人服务网寄宿保护中心进行考察的报告、国家人权研究所的年度报告以及国家未成年人服务局提供的文件。其他机密文件已转交给委员会，或在专家访问期间递交给了专家。委员会对参与调查的各利害关系方收集和提供的大量信息印象深刻。
14.除非另有说明，以下段落中的数据取自官方和公开报告。
15.根据《任择议定书》第13条第3款，调查是秘密进行的，在程序的所有阶段都寻求缔约国的合作。在国别访问期间参加听证会的所有人都签署了一份庄重的保密声明。
四.背景和情况
16.国家未成年人服务局是根据1979年第2465号法令成立的，是司法部的一个机构。这个机构负责违法青少年的重返社会系统以及权利受到侵犯的儿童和青少年的保护系统。该机构负责寄宿和非寄宿方案的运作或监督此类方案的运作，以实现这些系统的目标。
17.寄宿方案旨在为找不到合适家庭环境的儿童和青少年提供照料。2016年底，有14,245名儿童和青少年生活在寄宿中心。虽然有15种不同类型的寄宿中心，但可将其分为两大类：由国家未成年人服务局直接控制的寄宿中心和由经认可的伙伴组织私人经营并由该局补贴的寄宿中心。该局运营11个寄宿中心，私人运营商运营约240个寄宿中心。私营寄宿中心的管理通过公开招标进行外包。寄宿中心的大多数儿童生活在此类中心：例如，2016年，私营寄宿中心有11,492名儿童和青少年，由该局管理的寄宿中心有2,753名儿童和青少年。
18.除了这两种类型的寄宿中心之外，还有由所谓的捐助组织经营的私人寄宿中心，这些寄宿中心没有得到国家未成年人服务局的认可，该局对此没有控制权。虽然没有相关的法律规定，但这些寄宿中心得到了法院的容许，由于未成年人服务局及其认可的合作伙伴管理的寄宿中心容纳不下，法院就将儿童和青少年送到这些中心。2016年8月，这些寄宿中心有405名儿童和青少年。
19.根据2008年第19968号法案设立的家庭法院，是唯一有权将儿童和青少年与其亲生家庭或法定监护人分离的机构，并且作为一项特殊和临时措施，当他们没有替代的家庭护理时，有权将他们转到寄宿中心。国家未成年人服务局的管理层有责任向法院报告任何可能对生活在机构中的儿童或青少年构成风险的事件，请求法院采取行动并成为诉讼的当事方。
20.长期以来，关于保护中心的失误和侵权行为的警告和投诉一直不断，包括2013年的“耶尔德雷斯报告”、众议院家庭委员会2013年发布的关于国家未成年人服务局的报告、2016年和2017年众议院第二调查委员会关于国家未成年人服务局的听证记录和提交该委员会的相关文件，以及国家人权研究所2018年发布的报告。
21.委员会曾经对此表示关切，并在2002年和2015年关于智利的结论性意见中就保护制度提出了建议(分别见CRC/C/15/Add.173, 第35和第36段及CRC/C/CHL/CO/4-5,第54段)。
五.智利国家未成年人服务局直接或间接控制的寄宿保护中心存在严重或系统侵犯儿童和青少年权利的情况
A.缔约国未能履行《公约》规定的对被剥夺家庭环境的儿童和青少年的义务
1.不歧视
22.根据《公约》第2条，智利有义务确保没有基于任何理由的歧视，包括儿童或其父母或法定监护人的经济地位。
23.人们普遍认为贫困是被安置在机构中照料的一个原因。该系统中的行为者经常以“社会经济条件不足”为借口，作为逃避虐待或忽视儿童指控的遁词。
24.居住在寄宿中心的大多数儿童和青少年来自贫困家庭。儿童和青少年在国家未成年人服务局管理的寄宿系统中最集中的地区是圣地亚哥大都会区、比奥博和阿劳卡尼亚。比奥博是该国最贫穷的地区，而阿劳卡尼亚是排名第三的最贫穷地区。
25.委员会认为，该缔约国违反了《公约》第2条，因为它允许儿童和青少年因经济困难而进入寄宿系统，并且未能确保家庭法院为家庭提供适当照料调动所需的物质援助，从而倾向于机构收容而不是其他形式的照料，限制了支持，关闭了替代解决办法的途径。
2.儿童的最大利益
26.根据《公约》第3条第1款和第25条，智利有义务确保儿童的最大利益是所有涉及儿童的行动的首要考虑因素，无论是由公共还是私营社会福利机构、法院、行政机关还是立法机构采取的行动。智利还有义务对儿童的安置情况进行定期审查。
27.将儿童或青少年与其直系亲属或大家庭分离的决定应作为最后手段。然而：
(a)对家庭进行社会干预以解决涉及侵犯儿童或青少年权利的情况并避免家庭分离的可能性，法官考虑有限；
(b)裁决经常不能充分说明理由，因此无法理解所考虑的因素及其权重、所考虑的情况以及为确保儿童的最大利益成为所作裁定的首要考虑而遵循的程序。
28.寄宿保护方案没有确保进行独立审查，以评估寄宿安置是否继续符合儿童或青少年的最大利益的义务，因此，儿童有时会在寄宿中心长期生活，在某些情况下超过五年。
29.在一些寄宿中心，兄弟姐妹因行政原因被分离安置。2017年初，生活在中心的儿童和青少年的24.1%在其他中心有兄弟姐妹。
30.委员会认为，该缔约国违反了《公约》第3条第1款和第25条，因为该缔约国：
(a)优先考虑的是在寄宿中心安置，而不是其他涉及家庭的干预形式；
(b)没有确定在评估和确定儿童的最大利益时必须权衡的法律标准和情况，在命令将儿童安置在寄宿照料机构的裁决中，没有充分解释儿童的最大利益是如何评估和确定的；
(c)不对每个儿童或青少年的状况及其最大利益进行定期独立审查；
(d)没有对于儿童在寄宿照料中的时间长度实行监测的机制；
(e)出于行政原因将兄弟姐妹分开，不考虑他们的最大利益。
3.确保负责保护的机构遵守相关规则的义务
31.根据《公约》第3条第2款和第3款，智利有义务确保为儿童提供其福祉所必需的保护和照料，并确保负责照料或保护儿童的机构、服务和设施符合主管机关制定的标准，特别是在安全、健康、工作人员的数量和适当性以及提供主管监督方面。
32.这些寄宿中心持续破败，维修质量往往很差，或者只完成了一部分，在许多中心，基础设施和设备处于濒危状态。安全问题包括缺乏逃生路线和安全区域、灭火器过期或不存在、楼梯状况不佳、缺乏疏散计划以及游泳池没有安全网。室内空间的大小和使用也有缺点，包括缺少多用途公共区域、厨房设备简陋、家具和配件失修、窗户破碎、门板损坏、天花板维护不善和地砖碎裂。除了缺乏卫生设施，有些浴室是男女共用，有些淋浴和厕所没有隔板或门板隔开。
33.寄宿中心过度拥挤是另一个问题。2017年底，在国家未成年人服务局直接控制的11个寄宿中心中，有5个中心超员，分别超出60%、46%、35%、33%和24%。
34.高度复杂的居住项目施工合同招标的技术规格含糊不清，这就为经认证的伙伴组织自行决定或任意解释留下了余地。
35.工作人员很少或根本没有接受过监督职责或与儿童有直接接触的团队所需的专业和教育专业知识方面的培训。在中心直接从事儿童和青少年工作的雇员须持有高中证书，但这显然是不够的。许多员工缺乏抚育儿童所需的知识和技能。生活在这些中心的儿童和青少年的行为变得越来越具有破坏性，但尽管行为上的需求越来越复杂，雇员的技能并没有得到提升，以使他们能够做出适当的反应。国家人权研究所的报告指出，完成调查的官员中有一半报告说他们没有接受过培训。由于经常性的人员短缺，雇员通常的12小时轮班有时会延长到24或36小时。对于在压力很大的环境中工作的员工，没有心理或身体健康计划。所有这些都对向儿童和青少年提供的护理和保护产生了影响。此外，国家未成年人服务局专业和技术人员的选择遵循党派路线；政治活动人员的招募没有经过适当考虑到必要资格的选拔过程。
36.该局对其认可的伙伴组织的技术监督主要侧重于受补贴寄宿中心的情况，而不是儿童和青少年本身。
37.法院负责监测儿童和青少年的状况以及他们在重返社会方案中取得的进展。然而，大多数法官缺乏评估所取得的进展的具体培训，主要局限于监测各中心的情况，在许多情况下，司法裁决不包括哪些权利受到侵犯的细节，因此无法确定儿童或青少年为什么生活在寄宿中心，以及他们在应对哪些问题方面需要帮助。因此，支助计划方面的工作做得很少，相关机构的活动也没有受到监测。既定时限到期的时候负责案件的法院竟往往不知情，儿童或青少年在得不到法院命令的情形下继续生活在寄宿照料环境中。
38.400多名儿童和青少年住在由捐助组织管理的寄宿中心，这些组织不受法律监管，但法官将儿童和青少年送到这些寄宿中心，因为国家未成年人服务局直接控制或由私营运营商运营的寄宿中心容纳能力不够。由于捐助组织经营的寄宿中心不接受补贴，它们不受国家未成年人服务局的监督。
39.总审计长办公室一再警告司法部和国家未成年人服务局，这些寄宿中心存在非常严重的违法行为。这些警告没有得到有效的回应。
40.委员会认为，该缔约国违反了《公约》第3条第3款，因为该缔约国：
(a)为照料卫生、清洁和安全方面生活条件堪忧的儿童和青少年提供的基础设施不足；
(b)长期以来未能指派足够数量的专业人员为住进寄宿照料中心的，遭受暴力、虐待、忽视和性虐待的儿童和青少年提供照料、保护和支持；
(c)没有为儿童和青少年的专门护理提供必要的支持，特别是在确保个人支持计划的规划能力和质量符合国际最低标准方面；
(d)未能确保法院和国家未成年人服务局的监督任务足够严格，包括在遵守基础设施、安全、监督和卫生及福利方面的物质缺陷的最低标准方面，储存的寄宿中心向法院提交的关于儿童和青少年总体状况的信息无法令人满意和/或不可靠；
(e)将儿童和青少年交由没有监督的伙伴组织照管。
4.一般执行措施
41.根据《公约》第4条，智利有义务采取一切适当的立法、行政和其他措施，落实《公约》承认的权利。
(一)立法
42.1967年的《少年法》(第16618号)是以对儿童的监护方式为依据的，在这种方式中，国家的家长式和压迫性作用被放在优先地位。三项关于全面保护的法案分别于2005年、2013年和2015年提交，但没有一项成为法律。
43.对经认可的伙伴组织根据第20032号法令实行监管，该法令没有为监测寄宿中心制定足够的措施。
(二)协调
44.在这些中心工作的专业人员报告说，缺乏与教育部的协调。他们指出，除了缺乏协作之外，教育系统本身有时也是一个障碍，因为它缺乏调整课程以向每个儿童或青少年提供具体支持所需的灵活性。
45.但与卫生部的协调和部门间工作虽然取得了一些进展，但仍然不足，在大多数情况下，公共卫生服务部门没有提供恰当的护理。
46.由于缺乏协调，当儿童或青少年的档案被送到中心时，其中没有关于健康、教育和社会服务的完整信息。
(三)数据
47.国家未成年人服务局收集的数据用于发放补贴，而不是报告每个儿童和青少年的状况。因此，很难获得完整、可靠和分类的数据，以了解保护系统中所有儿童和青少年的状况，并确定他们的权利是否受到歧视或差异待遇的影响。
(四)资源
48.分配给由经认可的伙伴组织经营的寄宿中心的资源被称为“资助”，反映了国家对此事采取的基于慈善的办法。按照法律，这些中心高达65%的费用可由补贴支付。然而，最高款额仅在特殊情况下授予，因此，经认可的伙伴组织必须通过慈善活动筹集其余部分的资金。“资助”这一名称反映了一种补贴方式，这种方式与提供维护权利所需资源的法律义务相去甚远。在国别访问期间，高级官员表示，保护权利受到侵犯的儿童和青少年是一项慈善事业，而不是儿童和青少年的基本权利和国家的法律义务。
49.资助是根据行动而不是结果向伙伴组织提供的。这种资助按被照料儿童和青少年的人数发放，因此，每当一个人离开一个寄宿中心，划拨的资助数额就会减少。因此，就出现了一种将儿童和青少年留在寄宿中心，而不是努力让他们重新融入家庭的不正当动机。
50.虽然由国家未成年人服务局直接控制的寄宿中心因为是公共机构，所以财政状况稍好，但也面临资金不足，导致缺乏必要的技术、人力和物质资源为儿童和青少年康复和确保适当生活质量提供所需达到的服务水准。
51.委员会认为该缔约国违反了《公约》第4条，因为该缔约国：
(a)一直缺乏一部关于儿童的、采用基于权利的视角，界定公共机构的法律框架，并提出与儿童和青少年工作有关的具体政策和方案的全面法律；
(b)未能确保保护系统中负责全面照顾儿童和青少年的各部委和各部门之间的协调；
(c)缺乏关于儿童和青少年总体状况的充分数据；
(d)继续对保护系统采用基于补贴的供资模式，将为照料儿童和青少年提供必要资源的责任转移给以慈善方式而非基于权利的方式为依据开展活动的伙伴组织；
(e)为伙伴组织经营的中心建立基于补贴的制度，形成了对在寄宿中心长期安置的鼓励；
(f)未能向由国家未成年人服务局直接控制的寄宿中心划拨完成任务所需的资源。
5.生命、生存和发展权
52.根据《公约》第6条，智利有义务保障每个儿童固有的生命权，并在可能的最大程度上确保其生存和发展。
53.根据国家未成年人服务局的数据，2005年1月至2016年6月期间，共有210名儿童和青少年在寄宿中心死亡――40人死于该机构直接控制的寄宿中心，170人死于经认可的伙伴组织运营的寄宿中心。据报告，2016年7月1日至12月31日期间，又有46人死亡。总检察长办公室自2016年9月以来开展的调查发现，负责照顾儿童和青少年的工作人员的严重渎职，是造成多起这些死亡事件的原因之一。
54.大量儿童和青少年重返国家未成年人服务局开办的方案，人数同比增加，从2013年的4,168人增加到2014年的4,648人和2015年的5,744人。这些回流的主要原因是受到忽视。2016年1月至4月，3,180名儿童和青少年重返各种方案。
55.保护系统中的儿童和青少年不一定按类别分组，导致有高度复杂需求的儿童和青少年一起生活在常规保护中心，权利受到侵犯的儿童和青少年与侵犯权利的其他人生活在一起，青少年与幼儿生活在一起。
56.评估和进入寄宿中心的等候名单包括曾经遭到忽视的儿童和青少年(22%)以及性虐待的受害者(5.5%)，他们在等候期间没有得到充分的保护和治疗。
57.委员会认为，智利违反了《公约》第6条，因为：
(a)寄宿方案一再和长期未能保护儿童和青少年的生命权；
(b)儿童和青少年一再被收容到寄宿中心，这种情况表明，他们在家庭和社区中的权利继续受到侵犯，国家没有采取必要措施确保尽快结束或防止这类侵权行为；
(c)等候名单反映出，国家未能优先向生存和发展面临风险的儿童和青少年提供适当的照料和支持；
(d)寄宿中心的基础设施和设备状况危及儿童和青少年的生存和发展。
6.除非为了儿童的最大利益，否则不得使儿童与家庭分离
58.根据《公约》第9条，智利有义务保障不违背儿童父母的意愿使儿童与父母分离的儿童权利，除非这种分离对儿童的最大利益是必要的。
59.儿童或青少年与其家庭分离的两个基本标准是存在特殊情况和寄宿照料安置的临时性质。因此，接纳儿童或青少年进入寄宿中心是一项措施，只有在考虑了所有其他能够让儿童保持与其家庭和社区联系的选择之后，才能采取这项措施。基于家庭的解决方案，无论是在大家庭还是另一个家庭，都应始终优先于基于机构收容的解决方案。
60.一般来说，家庭法官决定将儿童或青少年与他们的家庭分开，由国家照顾，很少或没有儿童或青少年和家庭，特别是大家庭的参与。这种做法不允许评估他们的具体情况或有助于家庭克服困难并使儿童或青少年在短期内返回家园的措施。
61.多数中心缺乏实施家庭再融合举措的资源。此外，国家未成年人服务局和经认可的伙伴组织开办的寄宿中心的技术指南没有明确规定必要的战略、框架和准则，以便采取有针对性的、基于权利的方法与儿童和青少年家庭合作。
62.将近三分之一的寄宿中心(32.7%)只允许在工作时间探视，这限制了与家庭成员合作并帮助儿童和青少年维持家庭关系的机会。50%的寄宿中心对探访次数进行限制，30%的寄宿中心每周只允许两次探视；23.3%的寄宿中心禁止家长参加学校会议，这一措施超过了法院规定的限制。大约12.7%的寄宿中心报告说，由于儿童和青少年的不良行为，它们暂停了探视，而17.2%的儿童和青少年报告说探视曾经被暂停。一半的人认为他们不能自由地打电话或与他们的亲戚联系，11.9%的人认为他们不太可能在面对面的探视时间之外与家人联系。三分之一的寄宿中心没有家庭接触会面的空间，许多寄宿中心不鼓励家庭成员参与儿童和青少年的照料。
63.位置与居住在其中的儿童和青少年的家庭不在同一个社区的寄宿中心远超半数(57.4%)，7.24%的儿童和青少年寄宿的中心位于与其家庭所在地不同的地区。在远离家庭的人中，4.94%是婴儿或学龄前儿童。
64.委员会认为该缔约国违反了《公约》第9条，因为该缔约国：
(a)允许儿童和青少年进入寄宿系统，但是未向所有利害关系方提供参与这一过程的机会；
(b)没有作出足够的努力在大家庭中寻找替代的生活安排；
(c)没有与儿童和青少年直系亲属合作的专门方案；
(d)没有采取一切必要措施，确保与父母分离的儿童和青少年能够受益于旨在恢复其在家庭和社区中生活、成长和发展的权利的举措；
(e)没有关于儿童和青少年家庭重新融入家庭和参与的明确、既定的指导方针，包括关于寄宿中心探视的指导方针，这些指导方针对于维持家庭联系和为将儿童送回家庭成员照料作出规划至关重要；
(f)未能确保有足够的寄宿中心使儿童和青少年不远离家庭，不断绝纽带。
7.自由表达意见和意见得到听取的权利
65.根据《公约》第12条，智利有义务保证儿童有权就影响到他或她的所有事项发表意见，对儿童的意见按照其年龄和成熟程度给以适当考虑，包括在影响到儿童的任何司法或行政诉讼中发表意见的权利。
66.大多数儿童和青少年(86.4%)报告说知道他们被收容的原因，70.6%的儿童和青少年说，他们被告知何时将会举行听证会审查他们的安置情况。然而，只有32.1%的人报告说有机会与法官交谈，只有30.8%的人报告说能够与代表他们的律师交谈。关于这些寄宿中心，4.1%的人表示，儿童和青少年如果要求与法官直接交谈是得不到批准的，20.4%的人报告说，儿童和青少年在家庭法官最近一次到访期间没有与他或她交谈，7.5%的人不知道是否有过任何接触。
67.共有31.8%的寄宿中心报告说，它们没有投诉和建议规程，或者不知道有这样的规程。在有自己的规程的寄宿中心中，11.7%的中心报告说没有书面规程，这意味着不能向中心的专业人员、家庭和居民传达投诉或意见。15.5%的寄宿中心报告说，它们没有投诉箱。此外，37.2%的儿童和青少年认为工作人员不听取他们对影响自身事务提出的意见。
68.超过三分之一的寄宿中心(39.4%)表示，不允许儿童和青少年参与任何类型的决策。只有34.7%的儿童和青少年报告说有权参与影响寄宿中心运作的决策或在决策中有发言权。
69.委员会认为智利违反了《公约》第12条，因为该缔约国：
(a)未能向所有儿童和青少年提供充分的信息，也未能确保他们理解信息，从而使他们的意见在进入中心的过程中得到尊重；
(b)未能确保儿童能够接触法官和律师；
(c)没有明确和公认的投诉或报告侵权行为的规程；
(d)不能保证所有儿童和青少年都有机会就影响他们的寄宿中心决定发表意见或表达看法，从而有助于管理他们的日常环境。
8.对儿童的父母和法定监护人的适当援助
70.根据《公约》第18条，智利有义务向父母和法定监护人提供适当援助，帮助他们履行抚养子女的责任。
71.该系统缺乏足够的措施来支持有情感、经济和社会困难的家庭，使这些家庭能够履行自己的责任，从而让儿童和青少年留在家中。因此，也就没有要求官员采取有效措施，防止儿童和青少年与家人分离。
72.委员会认为，该缔约国违反了《公约》第18条，因为它没有为父母或法定监护人履行抚养子女的责任提供适当的援助，也因为它没有一个充分和有效的跨部门支持网络，特别是在卫生、教育、社会福利援助和家庭干预领域。
9.为免受暴力侵害提供的保护
73.根据《公约》第19条，智利有义务采取一切适当的立法、行政、社会和教育措施，保护儿童在受父母、法定监护人或其他任何负责照管儿童的人的照料时，不致受到任何形式的身心摧残、伤害或凌辱、忽视或照料不周、虐待或剥削，包括性侵犯。
74.根据国家人权研究所的报告，在12个月的时间里，每10名儿童和青少年中就有8名报告受到工作人员的惩罚。这种情况对男孩和女孩同等重要，无论他们的年龄如何。他们报告的惩罚措施包括被关禁闭或受到身体束缚、冷水淋浴、被迫在夜间到场院里去、社会隔离和禁止玩耍。还有些惩罚涉及身体虐待，借口是“制服”心烦意乱或情绪不稳定的儿童和青少年：“会把他们扔到地上，扭他们的胳膊”，“有一名女工作人员把一名6岁儿童的头按在热烤箱里，直到他无法呼吸”。
75.根据国家未成年人服务局提供的信息，2016年，该局官员对虐待儿童或青少年的行为进行了83次行政调查。
76.几乎半数(48.4%)的寄宿中心里的儿童和青少年报告说，他们不断受到同龄人的身体或心理暴力。就教育工作者而言，他们不愿意控制暴力行为，也不为这种行为的严重性及其对受其照料的儿童和青少年的成长可能产生的影响所动。这些儿童和青少年中约有34.3%表示，他们觉得无法请成年工作人员帮助他们解决权利受到侵犯的情况。
77.委员会认为，智利违反了《公约》第19条，因为：
(a)由于不作为或直接行为，照料和惩罚做法使得儿童和青少年之间以及儿童和青少年与成人之间的暴力关系和虐待成为常态；
(b)非暴力教育和纪律办法方面的指导方针和工作人员培训不足，导致成人、儿童和青少年以任意和暴力的方式相互接近、交流和打交道；
(c)工作人员关于同伴之间暴力相向问题的培训不足，无法减少儿童和青少年在日常环境中不断遭受攻击的风险，也无法开发非暴力解决冲突的方法。
10.残疾儿童为过上充实和体面的生活而获得适当照顾的权利
78.根据《公约》第23条，智利必须努力为残疾儿童提供充实和体面的生活，确保尊严，促进自立，并促进他们积极参与社区。它还有义务确保残疾儿童获得特殊照顾的权利。
79.根据国家人权研究所的报告，国家未成年人服务局直接控制的寄宿中心收容的儿童和青少年中，15.3%有某种程度的残疾。在11个寄宿中心里，9个住有这类儿童和青少年。创造条件，确保儿童和青少年在寄宿中心充分得到人身和社会融合，需要在合理的住宿和准备方面做出特别努力。然而，没有为此目的起草任何规章，直接护理专业人员没有受到照顾多样性的培训，也没有计划让辅助人员来弥补这种情况。有12个由伙伴组织管理的专门为残疾人服务的寄宿中心，儿童和青少年通常在很小的时候就被收容，并终身居留。在许多情况下，机构收容是因为家庭缺乏照顾残疾儿童和青少年所需的资源和准备。这些中心的费用只有大约20%由国家未成年人服务局的资助支付，不得不通过寻求慈善赞助来支付其余费用。居住在这些寄宿中心的儿童和青少年与家人保持联系的很少，他们极少回家。没有为支付潜在寄养家庭承担的费用提供国家补助。儿童和青少年能够外出也非常罕见，因为这些寄宿中心有自己的内部特殊学校以及卫生和康复服务。
80.委员会认为，智利违反了《公约》第23条，因为：
(a)未能向有残疾儿童的家庭提供必要的援助，以防止这些儿童和青少年被安置在机构中；
(b)未能向被寄宿中心收容的残疾儿童和青少年提供必要的支持，使他们能够在确保尊严的条件下享受充实和体面的生活；
(c)某些寄宿中心长期实行隔离制度，导致残疾儿童和青少年被排除在社会环境之外。
11.享有能达到的最高标准健康的权利
81.根据《公约》第24条，智利必须保障儿童享有可达到的最高健康标准的权利，以及享有疾病治疗和康复设施的权利。
82.居住在寄宿中心的儿童和青少年，35%至44%没有最新的医疗记录。几份报告指出，患有慢性病的儿童和青少年没有得到治疗。2016年12月，在1,334名患有“难以控制的身体和精神疾病”的儿童和青少年中，只有164人接受了公共卫生保健网络的任何形式的护理。
83.卫生部承认，69.1%的寄宿照料儿童患有精神疾病，但精神卫生服务很少。国家未成年人服务局在全国15个地区中的8个地区有17名精神病医生：换言之，每8,560名由该局照料的儿童和青少年或每470名被收容的儿童和青少年有一名精神病医生。
84.在没有适当医疗监督的情况下对儿童和青少年随意喂药，结果每个月要发放10,000多剂精神药物。根据国家人权研究所的报告，一半的儿童和青少年报告说，他们为了心理健康而服用药物，尽管所收集的临床信息不包括专家的心理或精神评估，只包括由技术人员和全科医生进行的评估。几乎不存在处理酗酒和吸毒案件的精神病院护理设施。直接与儿童和青少年打交道的工作人员在没有医疗监督的情况下喂药，通常是为了让他们冷静下来。
85.在14岁和14岁以上的儿童和青少年中，68.6%表现出说明他们患有抑郁症的症状，26.2%的人说他们有这种感觉已经超过一年的时间，45.3%的人说他们在寄宿中心内外都没有看过心理医生或精神病医生。
86.委员会得出结论认为，智利违反了《公约》第24条，因为：
(a)对寄宿中心收容的儿童和青少年的全面健康状况系统性地不予评估；
(b)精神卫生服务的可获得性有限；
(c)缺乏照料患有精神健康问题或精神或神经疾病或酗酒和吸毒的儿童和青少年的计划，对直接处理儿童和青少年事务的工作人员缺乏培训和监督，导致任意使用精神药物；
(d)未能确保在规程、监测活动和定期评估之外，有足够的高质量康复方案。
12.受教育权
87.根据《公约》第28条，智利有义务保障受教育权利。
88.据“耶尔德雷斯报告”说，寄宿中心一半的儿童和青少年在学业上相当于落后两年，许多人被认为是文盲。国家人权研究所2017年的报告显示，19.8%的儿童和青少年学业落后，21.7%的落后儿童和青少年得不到家庭作业支持。此外，7%的人不会读写，有同样比例的人不上学。
89.绝大多数儿童和青少年在公立学校上学，那里的教师和工作人员既没有接受过有关这类儿童和青少年特殊情况的培训，也没有受到有关这类特殊情况的意识教育，因此没有给予他们必要的关注。在某些情况下，寄宿中心有自己的教室，儿童和青少年因此而与社会隔绝。这两种情况都无助于抵消、尽量减少或消除儿童和青少年权利受到侵犯的影响，并对他们的教育发展产生严重后果。
90.委员会认为，缔约国违反了《公约》第28条，因为：
(a)缺乏适当的特别措施，包括教师和工作人员在包容性和保护性教育背景下处理儿童和青少年的身体、情感和心理脆弱性的准备不足，导致大量这类儿童和青少年的学业落后；
(b)缺乏必要的措施确保寄宿系统中的儿童和青少年能够与其他儿童和青少年平等接受教育。
13.休息、闲暇和参加文化活动的权利
91.根据《公约》第31条，智利有义务维护儿童休息和闲暇、参加适合儿童年龄的游戏和娱乐活动以及自由参与文化生活和艺术的权利。
92.寄宿中心的特点是空间不适合游戏，娱乐设备即使有，条件也很简陋或危险，绿地无人护理，游泳池被废弃或池水肮脏，运动场缺少篮筐或球网、门柱和其他设备锈蚀严重，以及缺乏遮荫和棚盖。此外，还缺乏娱乐的露天空间，只有59.3%的寄宿中心有绿地。
93.一些儿童和青少年(43.2%)报告说没有玩具或游戏供他们娱乐。只有57.1%的人说他们有自己的书籍，29.3%的寄宿中心没有图书馆。使用电脑和互联网的机会有限(46%)。电视占主导地位，91.9%的寄宿中心都有电视，如果没有适当的监督，这可能会适得其反。只有25%的儿童和青少年每天参加娱乐活动。儿童和青少年报告说，他们感到无聊，寄宿中心没有计划开展补充性或社会和教育活动，如讲习班或郊游。
94.委员会认为，智利违反了《公约》第31条，因为它没有为生活在机构中的儿童和青少年提供充分的机会，让他们参与适合其年龄的游戏和娱乐活动，包括艺术表达，而这可以帮助权利受到侵犯的儿童和青少年将他们痛苦或困难的生活经历外化，从而克服这些经历。另一方面，一些机构中自由时间的过多，加上为游戏和娱乐而开展的活动和举措很少，助长了懒惰，这可能对儿童和青少年的发展和心理健康产生不利影响。
14.为免受性剥削和性虐待提供的保护
95.根据《公约》第34条，智利有义务保护儿童免遭一切形式的性剥削和性虐待，包括防止引诱或胁迫儿童从事任何非法性行为，以及剥削儿童卖淫或其他非法性行为。
96.根据地区的不同，性虐待是被收容进入由国家未成年人服务局管理或监督的儿童和青少年设施网络的第二或第三大常见原因，将他们安置在寄宿中心会使他们再次遭受这种形式的虐待。自2012年以来，司法机构、公诉机关和国家人权研究所的调查发现了儿童和青少年中的性暴力案件、成人工作人员对儿童和青少年实施的性暴力案件以及成人对儿童和青少年的性剥削案件。
97.“耶尔德雷斯报告”指出，发生过多起性虐待案件，尤其举例指出，在Arica的Ajllasga寄宿中心存在一个涉及到24名女孩的儿童卖淫团伙，通过对该团伙的调查对该中心的两名工人提起了儿童性剥削指控。2016年1月，破获了弗赖利纳镇由国家未成年人服务局监管的一个寄宿中心内对女性青少年进行性剥削的网络。
98.国家人权研究所的报告确认了34起发生在报告发表前一年的儿童和青少年性虐待案件，其中大多数是女童。报告性虐待的儿童和青少年生活在9个不同地区的20个寄宿中心。据称，虐待是由其他儿童或青少年、成年工作人员或不明身份的侵犯者实施的。多数报告虐待的儿童和青少年说，他们继续与施虐者接触，其中半数遭受过多次虐待。三分之二的人报告说，虐待是在他们不满14岁时发生或开始的。
99.在访问期间，专家们听取了以前曾经在寄宿中心生活的人令人震惊的证词：“晚上，我用粪便涂抹自己，以免他们靠近我”；“当我住进去的时候，我听到他们如何瓜分新到的人：‘这是给我的’。”
100.三分之二的寄宿中心报告说收到了国家未成年人服务局有关性虐待的规程，其余的寄宿中心报告说，它们要么没有规程，要么不知道规程的存在。
101.只有15.9%的寄宿中心报告说，它们举办了关于防止性虐待的培训，而只有6.6%的工作人员报告说，他们在前一年接受过培训。
102.委员会认为，该缔约国违反了《公约》第34条，因为：
(a)未能防止同龄人和成人对受缔约国保护的儿童和青少年施加性暴力；
(b)当性暴力被发现和报告时，未能及时有效地采取行动；
(c)一些寄宿中心没有、不知道或不适用关于如何处理和/或预防性虐待情况的具体规程，结果是一些案件没有报告，即使报告了，也没有及时采取行政和司法措施，助长了有罪不罚现象；
(d)缺乏防止性虐待方面的工作人员培训。
15.为免受酷刑以及残忍、不人道或有辱人格的待遇提供的保护
103.《公约》第37条(a)款要求各国确保任何儿童不受酷刑或其他形式的残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚。
104.2016年12月，发现瓦尔帕莱索PlayaAncha寄宿中心的25名儿童受到该中心雇员的严重虐待和殴打。2016年5月，圣地亚哥的Alihuen寄宿中心报告了主任和工作人员对残疾儿童和青少年的暴力行为。
105.2017年初，负责对Galvarino中心11岁女孩利塞特·比利亚的死亡进行刑事调查的检察官得出结论认为，该女孩死于负责照顾她的人对她实施的人身暴力。2017年3月，该检察官以酷刑和非法胁迫罪对8人提起诉讼。
106.据报告，寄宿中心的儿童和青少年受到虐待，包括心理虐待，例如被大声呵斥、被关禁闭、受到社会孤立或受到暴力威胁，轻度身体虐待，例如揪头发或耳朵，或被推搡或扇耳光，以及严重的身体虐待，例如拳击、用皮带或其他物体殴打，被香烟烧伤或被热水烫伤，甚至受到使用刀具或其他武器施加的威胁。
107.委员会认为，该缔约国违反了《公约》第37条(a)款，因为：
(a)该缔约国未能保护受国家照料的儿童和青少年免受酷刑和/或残忍、不人道或有辱人格的待遇，这种以纪律和约束为借口的行径成为了常态。这些行为发生在国家责任之下，由公职人员或在私营中心以官方身份行事的人实施，对儿童和青少年造成身体和/或心理伤害以达到惩罚的目的，可被归类为酷刑；
(b)未能及时采取行动，制止已知的酷刑和/或残忍、不人道或有辱人格的待遇做法。
B.暴力行为的责任在于国家
108.国家对在国家未成年人服务局直接控制的寄宿中心、伙伴组织管理的寄宿中心和其他寄宿中心实施的侵权行为负有直接责任。这一责任在于国家，不仅是因为国家未能行使监督，还因为就责任归属而言，国家授权以官方身份行事的私人管理的中心必须被视为国家代理人。正如委员会所指出，当各国将其职能委托或外包给私营企业或非营利组织时，并未解除国家在《公约》及其《任择议定书》下的义务(CRC/C/GC/16, 第25段)。
109.在本报告范围内，委员会认为该缔约国违反了《公约》下列条款：第2条、第3条第1和2款、第4条、第6条、第9条、第12条、第18条、第19条、第20条、第23条、第24条、第25条、第28条、第31条、第34条、第37条(a)款和第39条。这些条款应结合委员会的下列文件阅读：关于教育目标的第1号一般性意见(2000年)、关于执行“公约”的一般性措施的第5号一般性意见(2003年)、关于保护儿童免受体罚和其他残忍或有辱人格形式惩罚的第8号一般性意见(2006年)、关于残疾儿童权利的第9号一般性意见(2006年)、关于儿童发言权的第12号一般性意见(2009年)、关于儿童免受一切形式暴力侵害的第13号一般性意见(2011年)、关于将儿童的最大利益作为首要考虑的权利的第14号一般性意见(2013年)、关于儿童享有可达到的最高标准健康的权利的第15号一般性意见(2013年)、关于儿童休息、休闲、游戏、娱乐活动、文化生活和艺术的权利的第17号一般性意见(2013年)，关于为实现儿童权利编制公共预算的第19号一般性意见(2016年)，以及《儿童替代照料准则》。
C.侵权行为的严重性或系统性
110.根据议事规则第35条，委员会必须评估侵犯权利行为是否属于严重或系统性质。
111.委员会认为，如果侵权行为可能对受害者造成实质性伤害，则属于“严重”侵权行为。确定侵权行为的严重性必须考虑到所发现的侵权行为的规模、普遍性、性质和影响。
112.“系统性”一词是指导致侵权事件的行为具有有组织性质，以及这些行为不可能随机发生。
113.委员会根据儿童和青少年在国家未成年人服务局寄宿系统中遭受的伤害和痛苦，评估了智利发生侵权行为的严重性。这些侵犯权利的行为影响到在全国各地已被不同家庭收留的数千名儿童和青少年，时间跨度很长，一直延续到今天。发现的侵权行为范围广泛，其影响很可能是长期的。此外，根据《公约》第20条，国家有义务保障获得特别保护和援助的权利，这增加了已查明的侵权行为的严重性和范围。
114.侵权行为的系统性既归因于以国家基于慈善的方法和家长式观念为基础的保护制度的持续存在，也归因于持续的不作为和未能改变法律、政策和做法，正如一些官方报告所明确指出的，这导致国家照料下的儿童和青少年的权利不断受到侵犯。
115.委员会认为，缔约国对以下各项负有责任：
(a)《公约》规定的权利受到严重侵犯，考虑到智利的寄宿保护制度在很长一段时间内造成了对由国家照料的数千名儿童和青少年权利的广泛侵犯，特别是：
(一)违反了儿童和青少年在国家直接控制的寄宿中心生活期间权利受到尊重的国家义务，导致儿童和青少年受到工作人员的二次伤害；
(二)违反了国家的保护义务，因为它未能为因权利受到侵犯而被收容保护系统收容的儿童和青少年提供充分的保护和照料，或为他们的恢复和身心康复提供必要的照料；
(三)违反了实现儿童和青少年权利的国家义务，因为对于原生家庭和私人管理的寄宿中心都没有采取及时有效的措施制止侵权行为。
(b)《公约》规定的权利受到系统性侵犯，原因是：
(一)缺乏基于人权视角的全面儿童保护法；
(二)存在和继续广泛使用达不到保护和恢复目的司法措施；
(三)保留了一个人力和财力不足的国家未成年人服务局行政框架；
(四)尽管行政、司法和立法机关的官方报告表明了寄宿保护制度的情况，但没有能力和/或不愿意采取及时有效的行动。
六.初步紧急建议
116.国别访问后，委员会致函该缔约国，对瓦尔帕莱索的PlayaAncha寄宿中心的基础设施状况深表关切。委员会认为，这些状况本身违反了《公约》，特别是第6条第2款和第39条。
117.鉴于情况紧迫，委员会敦促缔约国：
(a)立即关闭PlayaAncha寄宿中心；
(b)对那里收容的所有儿童和青少年的个人情况进行彻底分析，考虑到他们的权利和具体需求；
(c)将儿童和青少年置于适合其个人需求的照料之下。
118.2018年4月，缔约国作出回应，接受了请求并承诺关闭该寄宿中心。
七.建议
A.预防和保护
119.委员会认为，所阐述的侵权行为不是由一系列特殊情况、特定的个人或特定的背景造成的。相反，这些侵权行为持续存在了近40年之久，尽管一再受到投诉和批评却仍然缺乏纠正行动，这表明情况的出现有其结构性原因。
120.委员会认为，造成本报告所述严重和系统侵权行为的主要结构性原因有四个：(a)对童年采用监护方法，(b) 对国家辅助性质的错误解读，(c) 法院对该系统的过度影响，(d)该系统的人力、技术和财力资源不足。
121.智利继续适用1967年《少年法》(第16618号)确立的监护制度。在这一体系中，儿童和青少年被视为“保护对象”，而根据《公约》，他们被视为“权利主体”，这是范式上的一种转变。在2015年的结论性意见中，委员会对这种监护方式表示关切，这种方式不符合承认和保障所有儿童和青少年权利的法律框架。这种做法的结果是，没有防止权利受到侵犯的政策，慈善事业、提供食物和住所或与家庭分离被认为足以保护权利受到侵犯的儿童和青少年，对有利于引入明确界定的参与机制以及捍卫和保护其权利的全面愿景不加考虑。
122.委员会建议缔约国采用《公约》的全面保护模式，特别是：
(a)紧急通过一项全面保护儿童的法律，并确保该法律符合《公约》；
(b)促进所有儿童和青少年的权利，并制定方案，及时发现侵权风险；
(c)为家庭履行父母责任提供适当援助，以减少对替代照料的需求；
(d)保护权利受到侵犯的儿童和青少年，采取措施优先考虑寄养，无论是在大家庭还是在另一个家庭，而不是寄宿照料；并与家庭合作，在符合儿童或青少年最大利益的情况下寻求他们的回归。
123.国家辅助的概念贯穿智利的宪法体系。这一概念认为，只有当公民个人或集体未能采取行动时，国家才必须采取行动。这种观点的一个后果是，国家将弱势儿童和青少年的照料工作大部分交给私人，传统上由慈善机构提供。根据国际人权法，国家有三种义务――尊重、保护和实现人权――它们依赖私营部门履行这些义务不受任何妨碍。然而，委员会强调，国家有责任拟订、实施、执行和评估关于儿童问题的公共和社会政策，虽然它可以依靠民间社会来实现它所确定的目标，但它不能下放其责任。
124.委员会建议该缔约国充分承担监管、监测和资助必要步骤的责任，以确保保护系统中的儿童和青少年的所有权利得到尊重、保护和实现。在这方面，该缔约国应当：
(a)修订《补贴法》，要求伙伴组织按照《公约》和《儿童替代照料准则》，在工作人员的数量和资格、设施质量以及儿童和青少年康复方案和家庭合作方案的制定方面达到质量标准；
(b)为遵守这些标准提供足够的资金和技术资源；
(c)建立有效的监督机制。
125.人们一致认为，法院对这一系统的影响过大。法官的任务是采取所有保护措施，包括寄宿和非寄宿措施。然而，他们并不详细了解机构收容的替代办法、每个案例所需的研究时间，也不了解需要经过何种训练才能熟知哪些社会措施最适合每个儿童或青少年。尽管将儿童或青少年与其家庭分开的决定是由法院做出的，但配备有专业人员的行政保护机构能够更为有效地对处于危险境地的儿童和青少年进行预防性监测、采取最适合其个人特点的措施以及在没有这种措施的方面提议建立这种措施。当然，这种行政制度还必须规定对可能影响儿童和青少年生活的任何行动向法院上诉的权利。
126.委员会建议该缔约国减少法院在保护系统中的作用，特别是通过：
(a)建立一个专门的行政保护机构，配备充足的资源，充分了解保障所有权利的现有措施，找出现有的不足，对风险进行个性化监测，并有能力采取必要措施防止侵犯权利行为，提供保护和补救；
(b)为关于儿童和青少年替代照料的决策制定明确和严格的标准，并提供程序保障，确保将儿童和青少年的最大利益作为首要考虑的权利，并适当听取所有各方的意见；
(c)建立对行政系统采取的行动进行司法审查的程序；
(d)加强儿童监察员监督儿童和青少年权利在保护系统中受到尊重方面的作用。
127.最后，为履行向暂时或永久失去家庭环境的儿童和青少年提供特殊保护和援助的义务所需要的专业人力、技术和财政资源存在结构上的缺陷。在该系统内工作的专业人员不够，很多不能胜任，无法履行职能，不应该留在该系统内。
128.委员会建议该缔约国：
(a)为该系统调配足够的专业人力、技术和财力资源；
(b)为系统内工作人员建立专门的在职培训方案；
(c)建立有效的程序监督系统中的工作人员，并在发生侵犯儿童和青少年权利的行为时对他们实行惩处和撤职。
B.对受害者的补救
129.根据《公约》第39条，智利有义务采取一切适当措施，促进遭受任何形式的忽视、剥削或虐待、酷刑或任何其他形式的残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚的儿童的身心康复和重返社会。此种康复和重返社会应在一种能促进儿童的健康、自尊和尊严的环境中进行。
130.委员会希望强调，就本项调查的具体情况而言，缔约国负有向受害者提供补救的更大义务，因为国家本身――由于行政、立法或司法机关或国家未成年人服务局或伙伴组织工作人员的作为或不作为――对被收容到保护中心的许多儿童和青少年的权利受到侵犯负有直接责任。
131.委员会建议该缔约国：
(a)为过去或现在的受害者建立赔偿机制，优先考虑他们发表意见和表达痛苦的权利；
(b)制定一项赔偿行动计划，其中包括健康特别是心理治疗、教育、住房和司法领域的行动，并酌情提供经济赔偿。
132.委员会建议该缔约国在短期、中期和长期采取一切必要措施，紧急落实上述建议，尊重、保护和实现保护系统中儿童和青少年的所有权利。
C.后续行动
133.委员会请该缔约国在六个月内向其通报已经采取和有意采取的措施，包括2018年2月要求采取的紧急措施，并建议缔约国传播委员会的结论和建议。